Comprendre la parité en matière de santé mentale: réglementation, politique et

Note de la rédaction: La loi sur l’équité en matière de santé mentale et de toxicomanie (MHPAEA) interdit aux régimes de soins de santé et à la couverture d’assurance maladie d’appliquer des limitations de traitement plus strictes ou des exigences financières plus strictes pour les traitements de la santé mentale et des troubles liés à l’abus de substances que pour les maladies physiques. La parité santé mentale est devenue un défi de plus en plus critique pour les régimes de santé, en partie à cause de la crise explosive des opioïdes qui fait la une des journaux et fait du développement des SUD et des problèmes de santé mentale une question centrale dans le débat national sur les soins de santé.

Lors d'un récent webinaire, Manatt a examiné la parité en matière de santé mentale et ses effets sur les régimes de santé et les autorités de contrôle des États sous différents angles: réglementation, politique et contentieux. Le programme a fourni des informations à multiples facettes sur une gamme complète de sujets clés – de la définition des exigences à l’élaboration de pratiques de conformité, en passant par l’analyse des poursuites judiciaires les plus récentes qui façonnent la mise en œuvre de MHPAEA. Dans la première partie de notre article résumant le webinaire, nous donnons ci-dessous un aperçu de MHPAEA et un aperçu détaillé du rôle des autorités de réglementation des assurances dans les États. Surveillez la deuxième partie de notre article dans notre «Mise à jour sur la santé» de novembre, consacré à la conformité des assureurs et aux récents litiges MHPAEA. Pour visionner gratuitement le webinaire complet sur demande, cliquez sur ici. Pour télécharger une copie gratuite de la présentation, cliquez sur ici.


L'accent croissant mis sur la parité santé mentale

Quatre problèmes clés alimentent l’intérêt croissant pour la parité santé mentale:

1. L'épidémie d'opioïdes et le 21st La Century Cures Act a amené le ministère du Travail des États-Unis et les autorités de tutelle des États à intensifier leurs recherches sur la conformité des régimes.

2 Les directives fédérales et nationales ont mis l’accent sur l’ampleur des opérations des plans de santé pouvant créer des problèmes de parité.

3 Les participants au régime ont engagé des poursuites pour contester les normes en vertu desquelles les régimes couvrent les soins de santé mentale et les troubles liés à la toxicomanie.

4 Les plans de santé ont eu du mal à opérationnaliser l'analyse de la parité, en particulier parce qu'elle affecte les limitations de traitement non quantitatives.

Qu'est-ce que MHPAEA?

Parrainé par Paul Wellstone et Pete Domenici, MHPAEA empêche les régimes de santé collectifs et les émetteurs assureurs maladie fournissant des prestations de santé mentale ou de maladie du développement du mal de conduire en imposant des restrictions moins favorables à ces avantages que les avantages médicaux / chirurgicaux. Il couvre deux catégories principales de limitations de traitement. Le premier concerne les limites quantitatives de traitement (QTL), qui sont des normes qui fixent des limites numériques, telles que 50 visites ambulatoires par an. La seconde concerne les limites de traitement non quantitatives (NQTL), telles que l'autorisation préalable, les protocoles d'échec en premier (limitation de la couverture des traitements coûteux jusqu'à ce que les patients aient déjà échoué le traitement avec des alternatives moins coûteuses), la taille du réseau de prestataires et les normes de nécessité médicale.

Le rôle des régulateurs d’assurance dans la conformité: renforcer la surveillance

Tant le gouvernement fédéral que les États renforcent leur surveillance de la parité en matière de santé mentale. L'épidémie d'opioïdes est en partie responsable de l'accent mis sur la parité, mais il existe également d'autres facteurs.

Les départements d’assurance des États, ainsi que les procureurs généraux des États, dirigent les efforts au niveau des États pour accroître l’accès au SUD et aux services de santé mentale, en s’appuyant à la fois sur la loi MHPAEA et sur les lois connexes. Les actions de DOI sont basées sur des plaintes de consommateurs, bien que de nombreux régulateurs aient constaté que le consommateur moyen ne comprend pas ce qu'est la parité et n'est pas équipé pour identifier et signaler les violations de la parité. Outre les plaintes des consommateurs, il existe un nombre croissant d'appels de données, d'examens de la conduite sur le marché et d'autres mesures réglementaires pour documenter les violations de la parité et les problèmes qui nécessitent une enquête plus approfondie.

La parité est un enjeu important pour la NAIC

La parité est une question clé pour la National Association of Insurance Commissers (NAIC), l’association des principaux responsables de la réglementation en matière d’assurance dans les 50 États américains, Washington (États-Unis) et les cinq territoires américains. Lors de la réunion annuelle de la NAIC en août 2019 à New York, deux grands comités de la santé ont mis en lumière les présentations des groupes de défense des consommateurs et des groupes de défense des consommateurs, détaillant les priorités en matière de parité pour les régulateurs de l’assurance. Lors de la même réunion, l’ensemble des organes de la NAIC a approuvé un nouveau chapitre du manuel de conduite du marché sur la parité en santé mentale. Relativement épargné, le chapitre incite déjà les défenseurs à faire pression pour une surveillance supplémentaire par le biais du manuel et d'autres mécanismes.

Les États ont différents niveaux d'autorité juridique sur la parité et diffèrent également dans la manière dont ils exercent leur autorité d'exécution. De nombreux États ont incorporé les normes fédérales MHPAEA dans leurs lois. D'autres ont adopté leurs propres lois. Certains États ont largement recours aux examens de comportement du marché. D'autres s'appuient sur un continuum d'enquêtes croissantes, en commençant par des enquêtes ciblées, puis en développant des examens de conduite du marché, si nécessaire.

Avec des variations aussi importantes d'un État à l'autre, il est essentiel de vérifier si un consensus se dégagera au sein de la NAIC sur les procédures d'examen ou d'autres directives réglementaires pour évaluer le respect de la parité. À ce stade, différents régulateurs apporteraient différentes réponses aux questions sur la signification de la parité et sur la manière de la traiter.

Exemples d'efforts d'application de la loi par l'État

Lorsqu'ils discutent des efforts déployés par les États pour faire appliquer la loi, les régulateurs se réfèrent à des examens «en amont» et à des enquêtes «en aval». Les examens initiaux portent sur les approbations de taux et de formulaires. Ils impliquent d'examiner de près la manière dont les contrats des assureurs couvrent les problèmes de santé mentale et de développement du développement humain. Certains États mènent des examens approfondis depuis de nombreuses années, tandis que d'autres commencent tout juste à intensifier leurs processus d'examen. Le Mississippi et la Caroline du Nord sont des exemples d’États qui ont récemment recruté des consultants pour les conseiller sur la façon d’améliorer leur taux et de mettre en place des processus d’approbation.

Les examens ultérieurs reposent sur des enquêtes, notamment des appels de données et des examens de la conduite du marché, pour évaluer le traitement des demandes d'indemnisation et d'autres problèmes liés à la conformité opérationnelle. Le Minnesota et le New Hampshire sont des exemples d’États qui ont collecté des données fiables auprès des transporteurs et les ont complétées par des données provenant de leurs bases de données de réclamations globales (APCD) afin de leur donner de multiples perspectives sur ce qui se passe réellement sur le terrain. Un certain nombre d'autres États commencent maintenant à se lancer dans des activités similaires.

Que découvrent les actions de réglementation?

Les mesures réglementaires permettent de résoudre les problèmes de parité. La Pennsylvanie est souvent considérée comme un chef de file dans le domaine de la parité, car elle a examiné ses six principaux transporteurs pour vérifier leur conformité à la Loi sur les soins abordables (AbA) et aux exigences de la MHPAEA qui ont été intégrées aux exigences essentielles en matière de prestations de santé de la ACA. émergé comme un problème majeur. La Pennsylvanie a déjà publié deux examens qui ont tous deux révélé des violations de la parité. Plusieurs autres examens sont en cours et les résultats sont attendus sous peu. Les prochaines étapes du processus d'examen consisteront en un accord sur un plan de mesures correctives pour remédier aux violations passées et minimiser le potentiel de violations futures. Certains États se concentrent également sur les sanctions – mais la plupart des régulateurs sont plus intéressés à faire en sorte que les problèmes soient résolus et ne se reproduisent plus à l’avenir.

Voici d'autres exemples d'États menant des examens rigoureux:

  • Rhode Island, qui applique un processus annuel rigoureux d’examen des formulaires et procède également à des examens des pratiques commerciales afin d’évaluer la conformité opérationnelle. L’État publie ses rapports d’examen pour ses principaux transporteurs sur son site Web.
  • Colorado, qui a rejeté 11 examens de comportement du marché menés par une entreprise extérieure l’année dernière, parce qu’ils n’avaient pas suffisamment enquêté sur les violations potentielles de la parité.

Au total, 40 États ont pris des mesures pour améliorer le respect de la parité par le biais d'appels de données, d'enquêtes, d'examens ou d'autres initiatives réglementaires. Certains États complètent également leurs procédures d'examen standard avec des outils de conformité plus détaillés développés par des experts médicaux.

Comment les régulateurs voient-ils les outils de conformité?

Dans tous les domaines de la réglementation en matière d’assurance très actifs, il existe des entrepreneurs qui offrent aux assureurs et aux régulateurs des outils pour améliorer la conformité – et nous constatons que ce domaine est en train de se réchauffer dans le domaine de la parité en santé mentale. En règle générale, les régulateurs se fient sur les outils qu’ils peuvent choisir d’utiliser. Cela est particulièrement vrai dans les domaines où les meilleures pratiques et normes évoluent encore. Il existe des exceptions à cette règle, par exemple lorsque les États peuvent exiger des assureurs qu'ils utilisent un outil particulier pour une fonction spécifique, par exemple, la collecte de données de manière uniforme pour permettre des comparaisons de "pomme à pomme".

Les attestations d'assureur sont un outil que les régulateurs utilisent parfois pour clarifier les obligations des assureurs au niveau opérationnel, telles que la réalisation d'analyses comparatives des NQTL. Les organismes de réglementation et les assureurs ont toutefois des points de vue divergents sur la valeur des attestations et sur le montant à divulguer du point de vue de l’assureur.

À l'heure actuelle, les approches en matière d'application de la parité sont toujours en cours et seront probablement résolues par une combinaison d'actions réglementaires et de décisions de justice. Là encore, la question clé à surveiller est de savoir si un consensus se dégage entre les autorités de contrôle des États sur les procédures d’examen ou d’autres directives pour mesurer le respect de la parité.

Remarque: surveillez la deuxième partie de notre résumé de notre webinaire «Comprendre la parité en matière de santé mentale» dans le «Mise à jour sur la santé» de novembre, consacré à la conformité des assureurs et aux récents litiges MHPAEA.