Les familles se battent contre les assureurs pour des soins vitaux pour leurs proches

"CBS ce matin"Consacrera l'essentiel de son émission mercredi à une émission spéciale en direct sur la santé mentale."Halte à la stigmatisation: conversation sur la santé mentale, "nous voulons aider à éliminer la honte et la culpabilité de la discussion sur les diagnostics de maladie mentale. Regardez le mercredi 23 octobre de 8h00 à 21h00 HE / PT sur CBS.


Chaque année, environ un adulte américain sur cinq souffre de maladie mentale. En ce qui concerne la couverture d'assurance, la loi est claire. La législation fédérale adoptée en 2008 sur la parité en matière de santé mentale exige que les assureurs maladie fournissent une couverture au moins égale pour les problèmes de santé mentale, comme pour les soins médicaux et chirurgicaux. Mais comme l'a découvert le Dr Jon LaPook de CBS News, certaines familles doivent encore se battre pour obtenir les soins vitaux dont leurs proches ont besoin.

En 2013, Nicole, la fille de Brian Cada âgée de 15 ans, s'est suicidée. Un an et demi plus tard, son plus jeune a tenté de se suicider. Elle avait 14 ans.

"Elle était incapable de réellement assimiler la mort de sa sœur. Elle l'a gardée à l'intérieur", a déclaré Cada.

Le traitement en établissement a été refusé. Un niveau de soins moins intensif a été approuvé.

"L'hôpital (…) a déclaré que cela signifiait que votre fille n'avait pas échoué assez souvent pour obtenir un centre de traitement de longue durée", a déclaré Cada.

Après une deuxième tentative de suicide, elle a été approuvée pour des soins en établissement. Au bout de trois semaines, le personnel clinique a décrit "une augmentation des idées suicidaires" et indiqué qu'elle "répondait" clairement aux critères permettant de poursuivre le traitement dans ce pays.

Mais quelques jours plus tard, l’assureur United Behavioral Health (UBH), membre du groupe UnitedHealth, écrivait: "les services demandés ne sont pas médicalement nécessaires".

"Ils protégeaient essentiellement leur rentabilité", a déclaré Cada.

Cada ne pouvait se permettre que trois semaines supplémentaires.

"Cela prend du temps. Et parce qu'elle n'a pas eu ce temps, elle est retournée dans une situation de retrait", a déclaré Cada.

Sylvia Tawse a conservé un registre méticuleux de la maladie mentale de son fils et de ses efforts pour faire en sorte que ses traitements soient couverts.

"Mon fils a été itinérant à trois reprises … parce qu'il sortait de l'hôpital et qu'il n'y avait aucun programme dans lequel il pouvait s'inscrire", a déclaré Tawse, ajoutant: "Neuf fois sur dix, le genre de soins vous est refusé. que vous connaissez votre bien-aimé a besoin. "

Il souffre d'un trouble schizo-affectif, diagnostiqué à l'adolescence, et a été hospitalisé plus d'une douzaine de fois. Il travaille maintenant avec Tawse et son mari à la ferme biologique de la famille. Ils ont épuisé leurs économies de retraite en payant pour ses soins de santé mentale.

Tawse nous a écouté cette messagerie vocale de 2016 d'un coordonnateur de soins pour discuter du nombre de jours supplémentaires qui seraient couverts dans un établissement de soins pour bénéficiaires internes. "Si ses symptômes ont empiré -" Tawse arrêta la cassette.

"Si ses symptômes se sont aggravés … ils vous font savoir que si les symptômes de votre enfant s'aggravent, la seule chance de bénéficier de plus de soins est de le faire", a déclaré Tawse. "Et puis vous finissez par… là où vous êtes étrangement, en espérant légèrement que quelque chose s'aggrave."

"Alors, vous entendez la suggestion que votre fils obtienne Medicaid des gens de UnitedHealthcare?" Demanda LaPook.

"Pourquoi cela devrait-il être abandonné aux contribuables?" Tawse a dit.

"Il ne devrait pas y avoir de lobbying. Ce devrait être:" Il y a un diagnostic. Cela nécessite des soins de longue durée "", a-t-elle ajouté.

Un recours collectif a été intenté, selon lequel les patients se voyaient refuser illégalement des prestations conformément aux directives internes de United Behavioral Health. L'avocat Meiram Bendat est le co-conseil des demandeurs.

"Si vous êtes l'examinateur des soins de santé et que je suis le patient ou le fournisseur, je pourrais protester contre tout ce que je veux et vous pouvez toujours tenir votre ligne directrice et dire: 'Regardez, vous ne répondez simplement pas à ces critères." Mais que se passe-t-il si les critères eux-mêmes sont juste… flagrants hors de la base? " Dit Bendat.

Plus tôt cette année, la cour fédérale a statué contre UBH et a qualifié les lignes directrices d '"imparfaites", "déraisonnables et … plus restrictives que les normes de soins généralement acceptées" et que les incitations financières "ont infecté le processus d'élaboration des lignes directrices".

"Il y a des milliers de familles dans notre situation et elles ont fini par abandonner. Il n'y a plus d'argent pour financer les soins", a déclaré Tawse. Elle a dit que son fils est maintenant stable et vit avec eux.

La fille de Cada a quitté cet établissement résidentiel en 2017 et maintenant, ils ont très peu de contacts.

"Je crois qu'elle me reproche la perte de sa soeur", a déclaré Cada.

"Où cela vous laisse-t-il?" Lui demanda LaPook.

"Cela me laisse la sensation d'avoir vraiment perdu les deux filles", a-t-il répondu.

UBH a déclaré à CBS News: "Nous voulons que nos membres bénéficient du soutien en matière de santé mentale dont ils ont besoin, quand ils en ont besoin." La société a déclaré qu'elle révisait ses lignes directrices afin de mieux s'aligner sur la manière dont les cliniciens en exercice déterminent réellement le niveau de soins qu'un patient a besoin.