PA a changé sa norme pour la santé mentale involontaire

Le traitement involontaire de la santé mentale est une question très controversée parmi les praticiens, les défenseurs et ceux qui ont demandé et reçu un traitement. Certains soutiennent que le traitement involontaire est le seul moyen de garantir à certaines personnes l’aide dont elles ont besoin. D’autres disent que cela porte atteinte aux droits civils d’une personne et peut les empêcher de chercher de l’aide à l’avenir.

En avril, la Pennsylvanie a modifié les normes requises pour qu'une personne puisse bénéficier d'un traitement ambulatoire assisté (AOT), terme technique désignant un type de traitement non volontaire, tel qu'un traitement obligatoire ou des programmes de jour lorsqu'il vivait dans la communauté. Jusqu'à l'année dernière, une personne devait être considérée comme «un danger clair et présent» pour elle-même ou pour autrui, et l'AOT était principalement utilisé comme un retrait d'un traitement hospitalier non volontaire. Désormais, une personne peut être qualifiée pour AOT s’il existe «des preuves claires et convaincantes qu’elle en bénéficierait».

La Pennsylvanie est l'un des derniers États à avoir modifié sa norme de cette manière et, jusqu'à présent, chaque comté a choisi de ne pas la mettre en œuvre, invoquant des problèmes tels que les coûts et les inquiétudes relatives au fonctionnement pratique de la nouvelle loi AOT.

Le changement législatif a déclenché une nouvelle série de discussions à l'échelle de l'État sur la question de savoir si et comment les méthodes de traitement involontaires devraient être utilisées. Pour en savoir plus sur l'impact potentiel du changement, nous avons interrogé des experts des deux côtés sur les points clés du débat.

Quels types d'options de traitement involontaires existent en Pennsylvanie?

La loi sur les procédures de santé mentale de l’état décrit les options de traitement de la santé mentale autorisées en Pennsylvanie, y compris le traitement non volontaire. Comme dans la plupart des États, la Pennsylvanie autorise trois types de traitement sur ordre du tribunal: l'évaluation en urgence, le traitement prolongé et le traitement ambulatoire assisté.

Évaluation d'urgence (aka "a 302"): Il s'agit généralement de la première étape du traitement involontaire. Lorsqu'une personne est considérée comme un danger pour elle-même ou pour autrui en raison d'une maladie mentale, elle peut être emmenée à l'hôpital et évaluée par un médecin. Un médecin ou un policier peut autoriser l’évaluation médicale sans mandat, ou un pétitionnaire – souvent un être cher ou un professionnel de la santé mentale – peut signer un formulaire 302 demandant à l’administrateur de la santé mentale du comté de délivrer un mandat.

Une évaluation liée au 302 peut durer jusqu’à 120 heures, après quoi la personne est libérée ou, si le médecin estime qu’elle a besoin d’un traitement prolongé, une audience peut être organisée pour prolonger le traitement contre sa volonté.

Traitement prolongé involontaireAprès une évaluation d’urgence, si un médecin décide qu’une personne a besoin de passer plus de jours à l’hôpital, une audience sur 303 est tenue et un agent de contrôle de la santé mentale peut signer un ordre donnant lieu à un traitement prolongé à l’hôpital jusqu’à 20 jours. Si un traitement supplémentaire est encore nécessaire après 20 jours, une audience 304b est tenue et le traitement peut être prolongé jusqu'à 90 jours supplémentaires. Après les 90 jours supplémentaires, une audience 305 peut être tenue pour prolonger le traitement jusqu'à 180 jours supplémentaires. Plus d'informations sur les types de traitement prolongé et involontaire dans le comté d'Allegheny sont disponibles au Department of Human Services site Internet.

Traitement ambulatoire assisté (AOT) (traitement ambulatoire involontaire): lorsqu'un tribunal ordonne à une personne de se conformer à un plan de traitement de la santé mentale lorsqu'elle vit dans la communauté plutôt que d'être hospitalisée. Les plans de traitement peuvent inclure des médicaments, une thérapie, la participation à des programmes d’une journée ou d’une journée partielle, des services de logement ou de séjour supervisés, un traitement de la toxicomanie, etc.

La nouvelle loi AOT

La Pennsylvanie a été le 47e État à adopter les normes AOT avec des critères moins stricts. Selon le mémo du projet de loi de Pennsylvanie, parrainé par l'Etat Représentant Thomas Murt, R-Montgomery, son objectif était de permettre des traitements moins restrictifs et la possibilité d'intervenir plus tôt «avant que quelqu'un ne devienne dangereux et que la tragédie ne se déclenche».

Jusqu'à récemment, Frankie Berger était directrice des activités de plaidoyer au Treatment Advocacy Center, une organisation à but non lucratif située dans la région de Washington, C. D., qui avait milité en faveur d'une législation AOT dans des dizaines d'États. "Il était si important de faire ce travail législatif en Pennsylvanie", a-t-elle déclaré, car l'État appliquait auparavant les "critères les plus stricts du pays".

«Ce que cette loi a fait, c'est qu'il a créé cette alternative moins contraignante pour pouvoir l'utiliser pour les personnes qui sont vraiment malades, donc ils ont des critères spécifiques à respecter, mais c'est moins restrictif que ce qui serait nécessaire pour avoir un patient hospitalisé. hospitalisation involontaire », a déclaré Berger, qui a quitté l'organisation le 2 octobre.

Berger a déclaré qu'un autre élément clé des commandes AOT est de tenir les prestataires de services responsables du traitement des patients difficiles à traiter. «Une partie de cette ordonnance rend le prestataire de services de santé comportementale réellement responsable dans la communauté et devant le tribunal pour fournir des services aux patients difficiles à traiter», a-t-elle déclaré. "S'il y a une commande AOT, ils sont obligés de fournir à cette personne le traitement et les services qu'ils devraient être."

Plusieurs organisations de défense des droits de la santé mentale se sont opposées à la loi. Dans une lettre de 2017, des représentants de Disability Rights Pennsylvania, de l’association pour la santé mentale en Pennsylvanie, de l’association des consommateurs pour la santé mentale en Pennsylvanie et du NAMI Keystone PA ont exprimé leurs préoccupations. Parmi celles-ci figurent l’absence de financement du projet de loi pour les services et les procédures judiciaires et sa période de «rétrospective» qui permet de prendre en compte les antécédents de santé mentale d’une personne depuis quatre ans. "Il est difficile de comprendre pourquoi les actes dangereux survenus il y a moins de 48 mois sont pertinents pour le besoin actuel de traitement de cette personne", indique la lettre. Les organisations ont également exprimé leur inquiétude quant au fait que la nouvelle législation "augmenterait considérablement le nombre de personnes soumises à un traitement involontaire".

Une loi similaire concernant l'AOT, connue sous le nom de «loi de Laura», a été adoptée en Californie en 2002. Les comtés pouvaient également choisir d'appliquer ou non la loi et tardaient à le faire; L’année 2008 a été la première année d’inscription du comté. Au mois de février, 20 des 58 comtés de la Californie avaient approuvé l’application de la loi. Les comtés, cependant, se sont heurtés à la vive opposition d'organisations de défense des droits, telles que Disability Rights California, affirmant que le traitement non volontaire ne fonctionne pas et porte atteinte aux droits civils.

Dan Eisenhauer, administrateur de la santé mentale du comté de Dauphin, est le président sortant de l’Association des administrateurs de comté pour la santé mentale et les services du développement de la Pennsylvanie (PACA MH / DS). Il a dit que la loi n'incluait pas à l'origine la disposition qui permettait à tous les comtés de se retirer, mais qu'elle a été ajoutée une fois qu'elle a été adoptée par la Chambre des représentants et siégeait au Sénat.

«Je n’ai jamais entendu parler d’une loi facultative, point à la ligne», a déclaré Eisenhauer.

Sarah Eyster est la directrice de la division de la santé mentale de Rehabilitation and Community Providers Association, qui représente les fournisseurs de services de santé et de services sociaux dans l’État. Elle a déclaré que la loi créait un mandat non financé, ce qui explique pourquoi les comtés ont eu la possibilité de se retirer. "Il doit être correctement défini et financé pour pouvoir aller de l'avant", a déclaré Eyster.

La norme ne changera probablement pas dans le comté d'Allegheny.

«Le traitement ambulatoire assisté (AOT) n’est pas et n’a jamais été offert dans le comté d’Allegheny en tant que traitement involontaire. À l'heure actuelle, il n'est pas prévu d'offrir AOT dans le comté d'Allegheny », a déclaré un représentant du département des services à la personne du comté d'Allegheny dans un courrier électronique à PublicSource. Le comté a refusé une demande d'entrevue.

Berger a qualifié de "ridicule" le fait qu'aucun pays n'ait mis en œuvre la loi. Elle a ajouté que le comté d'Allegheny est particulièrement bien équipé pour mettre en œuvre l'AOT, car il fournit déjà bon nombre des services qu'AOT aurait besoin. Par exemple, le comté d'Allegheny dispose d'une équipe de traitement assertive dans la communauté, composée de professionnels de la santé tels que des psychiatres, des thérapeutes et des travailleurs sociaux qui se rendent chez les patients dans un véhicule de traitement.

«Quelqu'un a vraiment besoin d'intensifier ses efforts en Pennsylvanie et au moins de l'essayer», a déclaré Berger à propos de la nouvelle loi.

Selon la déclaration fournie par le département des services sociaux du comté d’Allegheny, «les services énumérés dans la langue AOT sont tous disponibles dans le comté d’Allegheny et fournis par des prestataires sous-traitants locaux.» Vous trouverez plus d’informations sur les services offerts par le comté d’Allegheny ici.

Pourquoi les comtés ne l'utilisent-ils pas?

Le fait qu’aucun pays n’applique la nouvelle loi ne signifie pas pour autant qu’il ne le fera pas à l’avenir. Les comtés choisissent de se retirer ou de mettre en œuvre la politique sur une base annuelle, avec la prochaine échéance en janvier.

"Ce n'est pas sur la table", a déclaré Eisenhauer.

Selon Eisenhauer, l'Office des services de santé mentale et de traitement de la toxicomanie de Pennsylvanie aurait été chargé de fournir les formulaires et les instructions nécessaires à la mise en œuvre de la nouvelle loi. Le bureau a seulement distribué les instructions finalisées peu de temps avant la date limite de retrait, à la mi-avril, a déclaré Eisenhauer, laissant peu de temps aux administrateurs de comté pour interpréter les formulaires ou en discuter avec leurs avocats ou leurs fournisseurs de services. "Je pense que je parle au nom de la plupart des pays lorsque je dis que c'était certainement un facteur primordial de la non mise en œuvre", a déclaré Eisenhauer.

Le porte-parole du département des Services à la personne de la Pennsylvanie, Ali Fogarty, a déclaré que les formulaires d'instructions AOT finalisés avaient été distribués au début d'avril. Selon Fogarty, le formulaire de désabonnement a été distribué en janvier.

Erin James, une autre porte-parole du DHS, a écrit dans un courrier électronique à PublicSource qu'un webinaire sur l'AOT avait été organisé pour les administrateurs de comté en mars et qu'un deuxième webinaire aurait lieu en novembre. Selon James, le DHS prévoit de publier davantage d'informations sur les directives AOT d'ici à novembre.

Berger a déclaré que les préoccupations concernant les coûts de service sont erronées. «La réalité est que… presque chaque personne répondant aux critères d'AOT le paierait à 100% par Medicaid», a déclaré Berger. Selon le Centre pour la promotion des traitements, la population éligible à l'AOT est gravement malade et est généralement éligible à Medicaid. Berger a déclaré que les seuls coûts supplémentaires liés à la mise en œuvre de l'AOT seraient les coûts des tribunaux civils, car de nombreux pays disposent déjà des services nécessaires. Les services pourraient inclure des programmes de traitement ambulatoires, des programmes de traitement de la toxicomanie et des groupes de soutien par les pairs.

Mais Eyster a souligné le potentiel de coûts au-delà du traitement lui-même.

«Qui va payer pour que la police aille chez une personne quand elle ne se présente pas (pour un traitement)? Qui va payer pour les "non-présentations" lorsque les gens ne se rendent pas à leurs rendez-vous, car vous ne pouvez facturer que pour les "émissions?" », A déclaré Eyster. «Du point de vue du fournisseur, c’est juste un autre domaine sans argent».

Dans un courriel à PublicSource, Berger a écrit que la police «n'intervient que si la personne remplit les critères pour un examen d'urgence… ou si elle ne se présente pas à une audience du tribunal».

Eisenhauer a déclaré que PACA MH / DS était d’accord avec l’intention du projet de loi mais qu’en fin de compte, c’était totalement impraticable. L’une des préoccupations était de savoir comment évaluer si une personne devrait recevoir une TAC. À l’heure actuelle, la loi est vague sur le moment et l’évaluation d’une évaluation. Selon Eisenhauer, PACA MH / DS a pour principe qu'une évaluation en salle d'urgence ne devrait pas être considérée comme une évaluation de l'AOT car, selon la nouvelle loi, ils ne doivent pas respecter le même standard de danger que ceux qui remplissent les conditions requises. pour traitement hospitalier.

Eisenhauer a déclaré que si une personne remplissait les critères de l'AOT énoncés dans la loi, le tribunal devrait être en mesure d'autoriser une ordonnance AOT et un professionnel de la santé mentale devrait pouvoir commencer un traitement au lieu de l'exiger d'une évaluation d'urgence dans un hôpital. .

Eisenhauer a également exprimé ses inquiétudes quant à la période de rétrospective de la loi de quatre ans, qu’il a qualifiée de "extrêmement longue".

«Tout ce qui se passait dans vos antécédents de santé mentale il y a quatre ans ne devrait pas nécessairement être pertinent pour votre santé mentale aujourd'hui», a déclaré Eisenhauer.

Quelle est l'efficacité de AOT?

Les études n'ont pas été en mesure d'évaluer définitivement l'efficacité de AOT.

La manière dont AOT est mis en œuvre varie considérablement selon le lieu et le contexte, ce qui rend difficile la recherche comparative. Certaines études, dont deux menées par l'Université de Duke en 1999 et 2009, ont montré que l'AOT est efficace pour réduire le nombre de réadmissions à l'hôpital. d'autres, comme une étude d'Oxford de 2013 au Royaume-Uni, n'ont révélé aucune différence.

Le document de référence de l'American Psychiatric Association sur l'AOT indique que son efficacité est mitigée. «Cependant, plutôt que de poser la question de savoir si les ordonnances d'engagement ambulatoires« sont efficaces »- comme si on comparait le médicament A au médicament B -, il semble plus approprié de se demander:« Dans quelles conditions et pour qui, l'engagement ambulatoire non volontaire les ordres soient-ils efficaces? ', conclut le rapport.

Un traitement involontaire doit-il exister?

Les activistes et les organisations de défense de la santé mentale ont formulé plusieurs arguments contre l'AOT et d'autres formes de traitement non volontaire. Ils s'interrogent sur l'efficacité et l'éthique de forcer une personne à suivre un traitement.

Alyssa Cypher, directrice générale de Inside Our Minds, une organisation à but non lucratif appelée «radicale» en santé mentale, a déclaré qu'elle souhaitait mettre fin à toutes les méthodes de traitement involontaires et coercitives. «Je ne pense pas que nous devrions utiliser les traitements de santé mentale comme résultat ou sanction dans notre système juridique», a-t-elle déclaré.

Cypher a déclaré que les personnes avec lesquelles elle travaillait appartenaient généralement à l'une des deux catégories suivantes: celles qui avaient décidé de ne plus recevoir de services de santé mentale parce qu'elles les avaient trouvés nuisibles et celles qui souhaitaient recevoir des services mais n'y avaient pas accès. Elle a souligné que les coûts élevés, le nombre insuffisant de rendez-vous disponibles et les formalités administratives liées aux assurances étaient des obstacles courants à l'accès.

«Lorsque nous forçons les gens à suivre ce traitement, je pense que nous nous concentrons sur le mauvais débat ici», a déclaré Cypher. «J'aimerais que nous nous concentrions davantage sur la manière de rendre les traitements de santé mentale disponibles, abordables et accessibles à tous ceux qui le souhaitent.»

Jack Rozel, président de l'Association américaine des services psychiatriques d'urgence, a déclaré que le traitement non volontaire devrait être une solution de dernier recours. Mais à ses yeux, c’est parfois le seul moyen d’obtenir le traitement nécessaire.

Rozel est également le directeur médical de resol Crisis Services, un fournisseur de services de santé mentale gratuit pour les résidents du comté d'Allegheny.

Il soutient généralement la nouvelle loi AOT. «Notre réseau de traitement et nos ressources présentent des lacunes importantes dans notre pays et dans notre État, et cela comble assez bien certaines de ces lacunes. Je pense donc que cela vaut la peine d’être disponible. Je pense que cela vaut la peine d’étudier plus pour que nous puissions trouver un moyen de l’améliorer », a déclaré Rozel.

Néanmoins, Rozel reconnaît que le fait de forcer les gens à suivre un traitement peut avoir un effet inverse. "Il ya un risque que, si nous abusons de l’intervention involontaire, nous détournions un certain nombre de personnes du traitement qui pourrait en fin de compte leur être très bénéfique."

Juliette Rihl est journaliste pour PublicSource. Elle peut être atteinte à juliette@publicsource.org.

Cette histoire a été vérifiée par Harinee Suthakar.

La Staunton Farm Foundation a fourni des fonds à PublicSource afin de couvrir les problèmes liés à la santé mentale et comportementale.