Cannabis cognitif: les nouvelles preuves pour traiter les maladies mentales

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En novembre 2018, il est devenu légal pour les médecins spécialistes au Royaume-Uni de prescrire du cannabis médical. Cette décision faisait suite à plusieurs cas très médiatisés de jeunes enfants atteints d’épilepsie sévère et dont les parents étaient désespérés d’obtenir le médicament mais ne pouvaient le faire légalement.

cependant, seulement une poignée de patients ont reçu une ordonnance de cannabis au cours de la dernière année. Dans le projet de lignes directrices publié en août 2019, le Institut national pour l'excellence de la santé et des soins (NICE) a déclaré que plus de recherche est nécessaire avant de pouvoir recommander le cannabis médical car les preuves actuelles sont «limitées et de qualité médiocre», et les essais cliniques ont montré un niveau élevé d’effets indésirables.

Publié au même moment, un rapport commandé par NHS England et NHS Improvement concluait que pour que les produits médicaux à base de cannabis "soient systématiquement commandés à travers le NHS, les bases scientifiques et les preuves en faveur de leur utilisation doivent être considérablement développées".

À l’heure actuelle, les preuves les plus solides en faveur de l’utilisation du cannabis à des fins médicales concernent le traitement des convulsions insolubles dans deux formes graves d’épilepsie infantile, les syndromes de Dravet et de Lennox-Gastaut; nausées et vomissements induits par la chimiothérapie; contrôler la spasticité dans la sclérose en plaques; et pour gérer la douleur chronique.

Au Royaume-Uni, on estime que 1 million de personnes se soignent elles-mêmes avec du cannabis dans diverses conditions

Mais il existe de nombreuses autres conditions pour lesquelles les patients pensent que le cannabis peut aider. Au Royaume-Uni, on estime que 1 million de personnes se soignent elles-mêmes avec du cannabis dans diverses conditions(1). Cependant, bien que cela ait produit des preuves anecdotiques que le cannabis soit bénéfique dans diverses maladies, il n’a guère fourni de données fiables.

Ces dernières années, des chercheurs ont étudié l'efficacité du cannabis médical pour plusieurs troubles mentaux ou comportementaux. Une méta-analyse publiée La psychiatrie du Lancet en octobre 2019 suggère que l'utilisation de cannabinoïdes pour traiter six problèmes de santé mentale – dépression, troubles anxieux, trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH), syndrome de Tourette, trouble de stress post-traumatique (TSPT) et psychose – ne peut être justifiée à la lumière des données actuelles , bien que la plupart des études aient utilisé des cannabinoïdes pharmaceutiques plutôt que du cannabis médical. Les auteurs de l'étude préconisent des essais contrôlés randomisés urgents afin de déterminer les avantages de ces indications.(2).

Le SSPT, la schizophrénie et le TDAH sont trois domaines émergents dans lesquels le cannabis médical commence à donner des résultats prometteurs, même si les preuves sont encore limitées et que de nouveaux essais robustes sont absolument nécessaires.

Trouble de stress post-traumatique

En tant que médecin de médecine interne aux États-Unis, Sue Sisley n'a commencé à s'intéresser au cannabis médical que lorsque ce que ses patients lui disaient au sujet de ses avantages pour le SSPT est devenu trop difficile à ignorer.

"Il y a une montagne de preuves anecdotiques qui s'accumulent chez mes propres patients et j'ai réalisé que les médicaments que je prescrivais ne faisaient pas le travail", dit Sisley. «À ce moment-là, j’ai convenu que nous leur devions d’étudier la plante dans un environnement rigoureux et contrôlé. C'est à ce moment que j'ai commencé à travailler sur les essais cliniques. "

Maintenant président et chercheur principal du Scottsdale Research Institute de Phoenix, en Arizona, Sisley a terminé un essai contrôlé randomisé de phase II sur une fleur de cannabis fumé chez des vétérans atteints du SSPT et espère en publier les résultats plus tard en 2019.

Elle tente également de mettre la fleur de cannabis dans le processus d'approbation des médicaments de la US Food and Drug Administration (FDA). Ce serait une première pour l'agence, qui n'a jamais approuvé un produit botanique.

«C'est une nouvelle expérience pour la FDA de travailler avec la médecine botanique. Nous essayons de le convaincre que, même si la plante de cannabis est verte et feuillue, il s’agit toujours d’un médicament », déclare Sisley.

De nombreux chercheurs pensent qu'il existe un «effet d'entourage» lorsque le cannabis est utilisé à des fins médicales: ses nombreux constituants, y compris plus de 100 cannabinoïdes connus, interagissent de manière complexe.

La beauté de la plante de cannabis est sa complexité. Il existe des centaines de cannabinoïdes, de terpénoïdes et de flavonoïdes différents, qui fonctionnent tous de manière synergique.

«Les grandes sociétés pharmaceutiques ont fait un lavage de cerveau pour qu’elles croient au modèle standard: il y a une molécule pour un récepteur», déclare Sisley.

«La beauté de la plante de cannabis est sa complexité. Il existe des centaines de cannabinoïdes, de terpénoïdes et de flavonoïdes différents, qui travaillent tous en synergie.

"Pour la FDA, c'est un paradigme différent et nous devons amener (l'agence) avec nous."

Sisley croit fermement qu'il est important d'étudier la fleur de cannabis plutôt que des extraits ou des dérivés tels que des huiles ou du cannabidiol purifié (CBD). «J’essaie de ne concentrer que notre travail sur la fleur – fumée et vaporisée – parce que j’estime que c’est là que réside le vrai médicament, et tous ces autres extraits ne sont que des dérivés non optimaux», dit-elle.

"Même entre les mains des meilleurs extracteurs, vous ne pourrez pas conserver tous les composants dans la fleur naturelle, nous ne savons donc pas quelles molécules sont bénéfiques sur le plan clinique."

Sisley affirme que, bien que le cannabis puisse ne pas séduire les sociétés pharmaceutiques en raison de son manque de brevetabilité, les sociétés d'assurance pourraient être disposées à le financer s'il constituait une alternative à d'autres options pharmaceutiques, plus coûteuses.(3)

«Être sur toutes ces prescriptions a tendance à (devenir) démoralisant. Le cannabis peut donner aux gens les moyens de se débarrasser en toute sécurité d’autres ordonnances qui entraînaient une dépendance ou n’étaient jamais nécessaires.

"En fin de compte, les compagnies d'assurance peuvent accepter cela même avant l'approbation de la FDA, car elles peuvent se rendre compte que cela a le potentiel de leur faire économiser beaucoup d'argent."

À l'heure actuelle, la plupart des patients commencent à prendre du cannabis après l'échec des traitements conventionnels, mais elle ne voit aucune raison pour que le cannabis ne puisse pas être utilisé en première intention à l'avenir si les preuves le prouvent.

Une étude systématique réalisée en 2019 par des chercheurs de l'UCL a révélé que les cannabinoïdes pourraient être prometteurs dans le traitement de l'ESPT, en particulier pour réduire les cauchemars et aider les gens à s'endormir, bien que le mécanisme sous-jacent ne soit pas encore compris.(4).

Toutefois, les chercheurs ont qualifié de «frappante» le manque de preuves selon lesquelles le cannabis était un traitement contre le SSPT, étant donné le grand intérêt qu’il suscite et le besoin non satisfait de meilleurs traitements pour le SSPT. Ils ont déclaré que des essais cliniques bien contrôlés, randomisés et à double insu étaient «hautement justifiés».

Schizophrénie

La consommation de cannabis à des fins récréatives a été associée à un risque accru de développer des troubles de la santé mentale, notamment la psychose, la dépression et l'anxiété(5),(6). Mais, à l’inverse, on dispose de plus en plus d’éléments de preuve montrant que le cannabis pourrait être utilisé pour traiter les conditions mêmes qui lui ont été attribuées.

La solution réside dans la réduction des effets des différents composants du cannabis, qui contient jusqu'à 144 cannabinoïdes différents.

Il a été découvert que les effets néfastes de la consommation de cannabis sur la santé mentale dépendaient en grande partie du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), son principal composant psychoactif, qui, selon des études expérimentales, produisait des effets psychotiques à court terme et dépendants de la dose. symptômes et altération de la mémoire(5),(sept).

Cependant, l’autre cannabinoïde le plus largement étudié, le CBD, fonctionne en opposition directe avec le THC et, par conséquent, les effets du cannabis sur l’usager dépendent de l’équilibre entre les deux.

Par exemple, les variétés de cannabis de rue, telles que la Skunk, ne contiennent pratiquement pas de CBD pour atténuer les effets du THC, et elles ont été fortement liées à un risque de psychose.(sept).

«En général, si vous examinez l'effet du THC et du CBD sur l'activité cérébrale, ils semblent pousser dans des directions opposées dans la même région du cerveau», explique Philip McGuire, expert en psychiatrie et neurosciences cognitives basé à King '. s College London.

"Donc, si le THC rend une région du cerveau plus active, le CBD fera l'inverse, et inversement."

Ceci, explique-t-il, a amené les chercheurs à penser que la CDB pourrait en fait être antipsychotique.

Dans la schizophrénie, des traitements supplémentaires sont nécessaires. Les médicaments antipsychotiques, qui ciblent le système dopaminergique, ont été mis au point dans les années 1950. Ceux-ci peuvent être puissants, mais ont aussi leurs limites, notamment une prévalence élevée d’effets secondaires, dont la prise de poids, la dysfonction sexuelle, le parkinsonisme et la myocardite. De plus, certains patients ne leur répondent tout simplement pas.

Depuis que ces médicaments ont été développés, le système endocannabinoïde dans le cerveau, moins connu que ses cousins ​​sérotoninergiques et dopaminergiques, a été découvert il y a environ 30 ans.

L’équipe de McGuire a réalisé deux essais explorant le potentiel thérapeutique du CBD chez des patients atteints de schizophrénie. L'un de ceux-ci, impliquant 88 patients, a mis en évidence une diminution du taux de symptômes psychotiques chez les patients traités avec du CBD par rapport au placebo ainsi que des antipsychotiques, mais un taux d'événements indésirables comparable entre les deux groupes.(8).

L'autre étude visait à déterminer si la CDB peut aider à protéger les personnes à risque de développer la maladie. Cet essai est terminé et la publication des résultats est prévue pour bientôt.

Si le CBD devient un traitement accepté dans la schizophrénie, il pourrait mener à une toute nouvelle classe de médicaments

Une équipe de chercheurs en Allemagne a publié des résultats comparant le CBD à l'amisulpride, un antipsychotique, et a découvert qu'il était capable de réduire les symptômes psychotiques de la schizophrénie aiguë de manière aussi efficace mais avec moins d'effets secondaires.(9).

Si le CBD devient un traitement accepté dans la schizophrénie, il pourrait en résulter une toute nouvelle classe de médicaments. «Il existe plusieurs types de mécanismes biologiques plausibles par lesquels cela pourrait fonctionner. Mais le problème est que nous ne savons pas lequel de ces mécanismes potentiels est le plus pertinent (pour la psychose) », explique McGuire.

Cependant, l'incorporation de la neuroimagerie dans les essais sur le CBD dans la schizophrénie devrait éclairer ce mécanisme, a-t-il déclaré.

«Si nous comprenions comment cela fonctionnait, nous aurions (nous aurions) une nouvelle cible thérapeutique pour la psychose et l'industrie pourrait développer d'autres médicaments pouvant agir sur le même système.

"Il est donc très important d'essayer de comprendre le mécanisme et de montrer simplement qu'il fonctionne."

McGuire ajoute que malgré les résultats prometteurs, des essais plus importants sont nécessaires – dont certains sont déjà en cours, avec des résultats attendus dans les prochaines années. Il conseille donc aux prescripteurs potentiels de faire preuve de prudence lorsqu'ils plongent trop tôt.

"Je pense que la CDB a un potentiel énorme, mais nous devons résister à la tentation de la prescrire avant de savoir avec certitude", conclut-il.

Trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention

Pour Philip Asherson, expert en TDAH chez l'adulte, son intérêt pour le cannabis médical a commencé avec un seul patient.

"Il est venu avec sa mère, et sa mère a dit que la seule fois où vous pouviez avoir une conversation appropriée avec lui, c'était quand il avait bu du cannabis", explique Asherson.

«Sinon, il était tellement désorganisé et distrait qu’elle ne pouvait même pas lui parler.

«J'ai donc été un peu frappé par ça. Et puis je me suis demandé si on pouvait remplacer sa consommation de cannabis de rue par un médicament prescrit comme le Sativex?

Le résultat fut un procès très coûteux d'une personne.

«Cela a très bien fonctionné», déclare Asherson. "Le seul problème était, il semblait avoir besoin d'en utiliser beaucoup… Cela aurait pu l'aider, mais c'était beaucoup trop coûteux."

C'est à ce moment-là qu'Asherson et ses collègues ont demandé au fabricant du médicament, GW Pharmaceuticals, de lui demander s'il fournirait les médicaments et les placebos nécessaires à la réalisation d'un petit essai.

La petite étude de six semaines a impliqué 30 participants atteints de TDAH qui ont été assignés au hasard à un aérosol buccal ou à un placebo.(dix). Sativex, un traitement développé et autorisé pour la spasticité dans la sclérose en plaques, contient un rapport 1: 1 THC / CBD.

Les résultats suggèrent que le Sativex avait une magnitude d'effets sur les symptômes du TDAH et la performance cognitive similaire aux médicaments existants, dit Asherson. La réduction du score de l’évaluation du TDAH chez les adultes de Conners sur l’échelle Sativex versus placebo a été estimée à 2–3 points pour les symptômes d’inattention et d’hyperactivité / impulsivité par rapport à 3–4 dans une étude récente sur les médicaments stimulants, indiquent les chercheurs(11).

Comme dans le cas de la psychose, on pense que les effets du cannabis dans le TDAH sont liés au système dopaminergique. On pense que les personnes atteintes de cette maladie manquent de dopamine dans le cerveau et que certains des traitements existants ciblent ce système.(11).

L’usage de cannabis et de cannabinoïdes dans le TDAH suscite un certain enthousiasme, mais il n’en est encore que très tôt.

Dans ses formes les plus graves, les personnes atteintes de TDAH présentent des symptômes qui peuvent considérablement compromettre leur capacité à participer à la vie quotidienne. Cela inclut l'agitation, l'esprit errant, une incapacité à se détendre ou à se concentrer, ainsi qu'une instabilité émotionnelle. L’expérience d’Asherson est qu’avant le diagnostic, beaucoup d’entre eux se seront déjà tournés vers les drogues illicites à la recherche de secours.

«Beaucoup de gens utilisent le cannabis pour aider particulièrement l'hyperactivité, l'agitation physique. Les gens se sentent plus patients et certains disent qu’ils sont beaucoup plus calmes », déclare Asherson.

"Que cela aide l'attention est moins clair pour moi."

Asherson dit que, bien que l'utilisation du cannabis et des cannabinoïdes dans le TDAH suscite un certain enthousiasme, il est encore très tôt et il est essentiel de poursuivre les recherches pour en tirer des conclusions concrètes. Son utilisation est peut-être plus controversée qu'une condition telle que l'épilepsie infantile, concède-t-il, car il existe déjà des traitements efficaces. Cependant, il dit que cela pourrait offrir une option à l'avenir pour les patients qui ne répondent pas ou éprouvent des effets secondaires intolérables avec ces traitements.