Un important assureur Blues poursuivi pour avoir nié des allégations de maladie liées au comportement

La société qui gère les plans Blue Cross et Blue Shield dans cinq États refuse illégalement aux membres des avantages comportementaux pour la santé, en violation des normes médicales généralement acceptées, selon une poursuite fédérale visant à obtenir le statut de recours collectif.

La plainte déposée jeudi accuse la Health Care Service Corporation de Chicago d'avoir refusé la couverture l'année dernière à une jeune femme de la région de Chicago souffrant de dépression, de troubles liés à l'utilisation de substances et d'une personnalité borderline basée sur des directives erronées publiées par MCG Health à Seattle.

Il affirme que HCSC a manqué à son obligation de fiduciaire en vertu de la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés en administrant des régimes d’assurance maladie pour employeurs auto-assurés et en a violé les conditions. Il demande au tribunal de prononcer une injonction permanente contre HCSC en suivant les directives de MCG et de lui ordonner d'utiliser des directives conformes aux normes médicales généralement acceptées. La demanderesse demande également une ordonnance empêchant MCG d’attribuer une licence à ses directives.

HCSC a déclaré qu'il ne commentait pas les litiges en cours.

Le costume est le dernier en une série de cas contester la manière dont les assureurs couvrent le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie. Selon des experts, différents assureurs utilisent des critères très différents pour couvrir les soins comportementaux, même si les experts médicaux ont cherché à uniformiser ces directives.

Du moins en partie à cause de cela, les prestataires et les patients affirment que, malgré les poursuites judiciaires engagées par les autorités fédérales et nationales, les assureurs doivent couvrir les soins comportementaux sur un pied d'égalité avec les mêmes conditions physiques.

HCSC traite les demandes de règlement pour frais de santé mentale au nom de plus de 1,7 million de participants à un régime d'employés. Selon la plainte, huit des plus grands assureurs américains en matière de santé utilisent les directives MCG, qui touchent plus de 208 millions de personnes.

Zuckerman Spaeder, le cabinet d'avocats représentant la jeune femme et sa mère, a remporté une décision fédérale en mars dans un recours collectif similaire contre United Behavioral Health, qui, selon les experts, pourrait avoir de vastes répercussions sur ce que les assureurs doivent couvrir s’il est confirmé en appel.

"Cette affaire aura des répercussions plus larges que l'affaire United car elle ne se limite pas à un seul assureur", a déclaré D. Brian Hufford, l'un des avocats plaignants. "Si nous pouvons démontrer devant les tribunaux que l'utilisation des directives de MCG est inappropriée, nous espérons que les efforts continueront de donner lieu à des changements convaincants dans la manière dont les assureurs couvrent les services de santé comportementale."

Selon la nouvelle poursuite, la jeune femme a reçu un traitement psychiatrique en établissement en avril et en mai 2018 et le HCSC a nié toute couverture pour les soins jugés non médicalement nécessaires, en se référant aux directives de MCG. Sa mère a formé un recours administratif et externe contre le refus, ce que les examinateurs ont accueilli sur la base des mêmes directives.

La poursuite indique que les directives MCG utilisées par HCSC prévoient que le traitement de la santé comportementale en établissement n’est médicalement nécessaire que pour la stabilisation de la crise ou dans d’autres circonstances dans lesquelles le patient souffre de symptômes aigus.

Mais cela est beaucoup plus restrictif que les normes médicales généralement acceptées édictées par l'American Psychiatric Association et d'autres groupes professionnels, selon le procès. Ces normes "reconnaissent que les troubles comportementaux persistants et / ou généralisés de la santé ne peuvent pas nécessairement être traités de manière aussi efficace à court terme ou en ambulatoire comme ils pourraient l'être en établissement de soins", a indiqué la poursuite.

Hufford a déclaré que les directives de MCG se concentrent sur la couverture des affections aiguës plutôt que sur une conception plus appropriée pour couvrir également le traitement des affections comportementales chroniques sous-jacentes.

La poursuite a déclaré que HCSC et MCG avaient "des incitations financières énormes pour supprimer artificiellement les coûts liés à la santé comportementale en limitant la couverture pour le traitement des problèmes de santé comportementaux chroniques".

L'incitation pour HCSC consiste à réduire ces frais médicaux afin de vendre ses services en tant qu'administrateur rentable des réclamations, selon la plainte.

En mars dernier, le juge en chef américain Joseph Spero, à San Francisco, a déclaré que United Behavioral Health, une unité de UnitedHealthcare, avait manqué à son obligation de fiduciaire envers les patients en utilisant des directives déraisonnables et excessivement restrictives pour la prise de décision concernant la couverture de plus de 50 000 patients souffrant de troubles mentaux et de substances .

Il a constaté que United était confrontée à un conflit d’intérêts structurel dans l’application de ses règles de couverture restrictive, car elle se sentait obligée de limiter les coûts des prestations afin de pouvoir proposer des taux concurrentiels aux employeurs.

Quelques autres procès ont abouti à des règlements dans lesquels de grands transporteurs, dont HCSC, ont accepté de réviser leurs politiques de couverture en matière de traitement en établissement et d’autres services de soins de comportement. De plus, il y a autres poursuites en cours alléguant des politiques illégales de couverture et de remboursement des soins de santé comportementaux contre d’autres grands assureurs.