Comment Silos a brisé un règlement prometteur sur la santé mentale des enfants

En 2011, Les tribunaux fédéraux ont demandé à Rick Saletta de trouver une solution Katie A. v Bonta, un procès de longue date sur les services de santé mentale en Californie pour les enfants connus de son système de protection de l’enfance. Les avocats représentaient une poignée d'enfants et de jeunes, alléguant des lacunes énormes dans les services de soins de santé mentale offerts aux enfants dans le système de protection de l'enfance.

Ces enfants étaient en famille d'accueil ou risquaient d'être placés en famille d'accueil en raison d'un rapport de maltraitance. Katie A., la demanderesse principale, n'avait jamais reçu de traitement thérapeutique chez elle. À 14 ans, elle avait fait 37 placements distincts dans le système de placement familial du comté de Los Angeles, y compris 19 séjours dans des établissements psychiatriques.

L’obligation incombant à la Californie de fournir certains services garantis aux enfants éligibles au programme Medi-Cal de l’Etat était particulièrement importante dans l’affaire. Dans tous les programmes Medicaid, la prestation Dépistage précoce et périodique, Diagnostic et Traitement (EPSDT) garantit que les enfants sont dépistés et traités pour des problèmes de santé mentale, notamment.

Saletta, une ancienne praticienne du bien-être de l'enfance du comté de Placer, avait récemment réussi à régler un autre litige en matière de santé mentale dans l'État, Emily Q., et le tribunal espérait que son équipe et lui pourraient trouver un moyen de parvenir à un accord. Il a réussi à parvenir à un règlement dans l'affaire, qui a pris fin en 2014. Mais un climat politique turbulent et la résistance de certaines agences gouvernementales critiques ont limité ce qui aurait pu être un effort de réforme historique.

Saletta s'assit avec La chronique du changement social cinq ans après la fin de Katie A. pour discuter de l'affaire, du règlement et de ses réflexions sur ses succès et ses faiblesses.

Pourquoi pensez-vous que l'État, et Los Angeles en particulier, en sont venus à compter autant sur les unités psychiatriques pour s'occuper des enfants et des jeunes ayant des problèmes de santé mentale?

Rick Saletta, ancien maître spécial chargé de la colonie Katie A. v Bonta.

Quelques raisons – de toute évidence, au cours de la période dont nous parlons (au début des années 2000), nous avions un grand nombre d’enfants et de jeunes en famille d’accueil, dont plus de 100 000 dans l’État. À tout moment, environ 10 000 de ces enfants et adolescents vivaient dans des foyers de groupe.

Les enfants et les jeunes se retrouveraient entre plusieurs placements en famille d'accueil, aboutissaient dans des foyers de groupe et dans des foyers d'accueil du bien-être de l'enfance situés à l'extérieur du comté, accueillant des enfants et des jeunes âgés de 5 à 18 ans. Ces placements devinrent presque des mini-unités placerait à contrecoeur des enfants et des jeunes au lieu d’hôpitaux psychiatriques. Certains de ces jeunes seraient engagés dans des salles pour mineurs. Les hôpitaux psychiatriques constituaient une partie importante de cette porte tournante pour les enfants et les adolescents, et cela ne répondait pas à leurs besoins.

Des fonds limités étaient disponibles pour la santé mentale intensive, ciblés sur les services de santé mentale à domicile ou dans la communauté, qui pourraient empêcher ces enfants et ces jeunes d’être retirés de leur famille et / ou d’échouer dans des foyers d’accueil, des soins en foyer de groupe et de se retrouver dans un établissement psychiatrique. hôpital, la maison d'accueil du comté ou la salle des mineurs. À ce moment-là, certains diraient qu'il était plus facile de placer les enfants et les adolescents dans un hôpital psychiatrique, dans un foyer d'accueil pour enfants ou dans un foyer pour mineurs, que d'adapter les services existants à leurs besoins.

Que saviez-vous du procès de Katie A. avant de vous demander de devenir le maître spécial?

J'étais le responsable d'un système de soins pour enfants, de surveillance, de santé mentale, de protection de l'enfance, de probation et d'éléments d'éducation spécialisée. Au départ, et je ne suis probablement pas le seul à comprendre cela, il était difficile de savoir quelles agences étaient réellement responsables de Katie A.

Est-ce la santé mentale? Le service de protection de l'enfance était-il responsable? Probation? Il semblait y avoir beaucoup de positions différentes prises par l'État, ses représentants, les plaignants et leurs représentants.

Vous avez donc été désigné comme maître spécial dans le dossier de l’état en 2009; Los Angeles était déjà parvenue à un règlement dans son pays Katie A. procès. Quel était votre mandat et qu'est-ce que le tribunal vous a demandé?

Il y avait eu environ six ans de litige devant une cour fédérale, sans résolution satisfaisante ni accord entre les parties. La cour a estimé avoir utilisé, dans toute la mesure du possible, ses moyens pour négocier l'affaire dont elle était saisie, en vue d'une clôture réussie. Avant de poursuivre, le tribunal a choisi de nommer un maître spécial.

Le tribunal m'a ordonné de travailler avec le département des services sociaux et le département de la santé mentale de l'État et avec d'autres parties pour réduire les différences entre les parties en ce qui concerne les services identifiés par les plaignants et payables en vertu de régimes de santé mentale spécialisés. , (ou) le dépistage, le diagnostic et le traitement précoces et périodiques de Medi-Cal et rechercher un accord, si possible, avec toutes les parties ayant convaincu le tribunal.

En règle générale, les services en litige portaient sur une gamme de services communautaires intensifs et complets, mettant l’accent sur les interventions thérapeutiques à domicile et / ou dans des environnements analogues (foyers d’accueil) et dans la communauté, qui seraient éligibles à un remboursement au titre de EPSDT.

Quel type de personnel vous ont-ils donné?

Mon équipe était composée de deux assistants principaux spéciaux, ainsi que de moi-même. L’équipe possédait une vaste expertise en la matière et avait été formée au modèle de prise de décision basée sur les intérêts. C’est un mode de négociation qui aligne les intérêts des parties sur les options de solutions et vise la prise de décision par consensus.

Qui a travaillé sur l'accord de règlement et le plan de mise en œuvre?

Groupe de travail sur la négociation Katie A.: avocats des ministères de la Justice de l’État, des Services de soins de santé (DHCS), de la Santé mentale (CDMH) et des Services sociaux (CDSS). Les avocats principaux des demandeurs, les directeurs adjoints et / ou les chefs du DHCS, du CDMH et du CDSS. Un représentant des California Welfare Directors. Un directeur du comté chargé de la protection de l’enfance et un directeur adjoint du comté de la santé mentale. Un parent et un fournisseur privé étaient également membres à part entière du groupe de travail.

La direction de l’Association des directeurs de santé mentale du comté n’a pas participé à la négociation de l’accord. J'ai rencontré directement les dirigeants à plusieurs reprises dans le but d'encourager leur engagement direct dans le groupe de travail sur la négociation, comme ils l'avaient fait auparavant. Emily Q.

Après la conclusion du règlement en juillet 2011, l’Association des directeurs de la santé mentale du comté s’est jointe à l’action en 2012. L’association était alors connue sous le nom d’Association des directeurs de la santé comportementale du comté (CBHDA). Leur absence à long terme était problématique et, je pense, a eu une incidence sur le rythme et la portée de la mise en œuvre de Katie A.

Pourquoi ne viendraient-ils pas à la table? Le résultat aurait évidemment un impact énorme sur ses membres.

Oui, vous avez absolument raison. Je pense qu’il est juste de dire qu’ils ont le sentiment d’être tenus pour responsables s’ils participent à l’élaboration de l’accord.

Donc, en ce qui concerne le règlement, avez-vous eu du succès?

Nous sommes parvenus à un accord assez rapidement, environ 18 mois. Le tribunal a approuvé l'accord de règlement à la fin de l'année 2011. L'élaboration du plan de mise en œuvre était très problématique, car les représentants de la CBHDA, comme je l'ai mentionné, ne faisaient pas partie de l'élaboration de l'accord de règlement. Leur absence d'appropriation / participation dans l'accord de règlement s'est également révélée problématique pour les autres membres du groupe de travail sur la négociation. Les progrès ont été lents, ont pris un an et étaient inégaux; mais des progrès ont été réalisés.

À la fin de la période de règlement, en décembre 2014, plusieurs des plaignants vous ont félicité, ainsi que votre personnel, mais la mise en œuvre avait été plutôt inégale: certains comtés s’en sortaient bien, d’autres se moquaient de tout et l’État jouait le compte à rebours. Êtes-vous d'accord avec tout ou partie de cette évaluation?

Comme je l'ai indiqué précédemment, la CBHDA et ses représentants ont tardé dans le processus et n'étaient pas pleinement engagés dans l'élaboration de l'accord de règlement, ce qui a compliqué l'élaboration du plan de mise en œuvre.

L'entente de règlement avait été élaborée avant le réalignement 2011. À ce moment-là, la quote-part des coûts de Medi-Cal pour les comtés était de 5 à 10%… Il y avait une confusion quant à savoir si l'EPSDT serait traité en réalignement. Des questions ont été soulevées lors du processus budgétaire de l'État. EPSDT doit-il rester dans cet État? Devrait-il être réaligné aux comtés? Et quels étaient les ratios de financement pour le droit EPSDT?

Cette incertitude et le peu de temps qui s’est écoulé pour élaborer le plan de mise en œuvre et atteindre l’objectif de sortie à 36 mois ont exercé des pressions indues sur toutes les parties et ont nui à la capacité des comtés d’élever le niveau de mise en œuvre de Katie A. services qui était désiré.

Le réalignement était un facteur très important ici, non? La manière dont le bien-être des enfants et la santé mentale sont financés en Californie change.

Les comtés, au début de Katie A., seraient assujettis à une quote-part du coût de Medi-Cal / EPSDT de 5 à 10%, selon le calcul de votre coût. Il y avait donc un certain désarroi quant à la raison pour laquelle la CBHDA ne participerait pas aux négociations en vue d’un règlement. Cette part de 5 à 10% des coûts aurait pu être facilement surmontée grâce à des partenariats locaux avec le financement de l'aide à l'enfance, de la probation ou d'autres soins de santé mentale.

Le réalignement de la sécurité publique 2011 a été présenté comme un modèle dirigé par le gouverneur de l'époque (Jerry) Brown et a soulevé les problèmes des comtés, car, en vertu de la législation proposée, ils seraient responsables de 50% du match EPSDT. L'État a réaligné le financement sur la base des meilleures estimations des dépenses d'EPSDT à ce jour, indiquant que les pays auraient suffisamment d'argent pour mettre en œuvre Katie A.

Les comtés avaient maintenant 50 pour cent des Katie A. et sentaient qu’ils n’avaient pas obtenu assez de réalignement pour effectuer leur travail, sans parler Katie A. Je pense que, par conséquent, ils étaient initialement réticents à se développer au rythme auquel on aurait pu s'attendre.

L'État partage-t-il une part de responsabilité?

Je ne veux pas minimiser le rôle de l’État. Bien que le réalignement ait limité leur autorité, il y avait des options à poursuivre qui auraient pu aider à une mise en œuvre plus robuste de Katie A. prestations de service.

L’autorité de l’État est à deux volets; l’autorité statutaire et l’autorité administrative du gouverneur ou du département. Le réalignement a réduit et / ou limité l'autorité statutaire et a donné une flexibilité considérable aux comtés.

Le message était le suivant: les pays savent mieux quels sont leurs besoins et comment les satisfaire, donner de l'argent et se débrouiller.

Le gouverneur (Brown) souhaitait que le «réalignement de la sécurité publique» commence bien. L’administration, ainsi que la législature, ne souhaitaient pas compromettre les premières étapes de la mise en œuvre du réalignement et limitaient donc l’utilisation de son autorité en vertu de la loi fédérale et des lois des États pour «s’immiscer» dans les affaires des comtés Katie A.

La vraie question est maintenant de savoir quel sera le message du gouverneur Newsom à l’intention des pays.

Où penses-tu Katie A. fini par tomber à court?

En particulier, les deux pierres angulaires de l’accord et du plan: premièrement, le Katie A. l'accord de règlement et le plan de mise en œuvre prévoyaient une structure de gestion / gouvernance partagée entre les directeurs des départements californiens des services de santé et des services sociaux. Deuxièmement, l'accord et le plan de mise en œuvre prévoyaient une structure de données, d'assurance qualité et de résultats.

L’État a accepté de bonne foi de mettre en place ces structures après la sortie du tribunal. Cela devait être dirigé par les directeurs de département. Il y avait également un accord pour embaucher un «responsable de la transformation», je crois que cela s'est produit. Tous les partenaires du système ont déployé des efforts ciblés, mais l’équipe formée était trop nombreuse, avec trop de représentants des gouvernements et des États, et il est très difficile pour les grands systèmes étatiques de libérer réellement et authentiquement leur pouvoir, de mobiliser pleinement les jeunes, les parents et d'autres d'une manière partagée légitime. L’efficacité de cet effort est discutable car il ya eu peu de transparence ou de contrôle après la sortie du tribunal.

Une gouvernance partagée et des résultats partagés entre les systèmes sont toujours nécessaires aux niveaux des États et des comtés dans tous les systèmes desservant les enfants et les jeunes. C’est la raison pour laquelle il faut briser les barrières: se tenir mutuellement responsables et maximiser les ressources d’un système à l’autre pour obtenir de meilleurs résultats pour tous les enfants et toutes les familles.

Rick Saletta siège au conseil consultatif pour le Symposium Briser les barrières, conférence de travail axée sur des idées concrètes pour aider à lever les obstacles aux soins pour les jeunes de la Californie et leurs familles.

Le quatrième symposium annuel sur la suppression des barrières aura lieu les 19 et 20 novembre 2019 à Sacramento. Vous pouvez vous inscrire ici.


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