Comprendre la parité en santé mentale: conformité des assureurs et

Note de la rédaction: La loi sur l’équité en matière de santé mentale et de lutte contre les dépendances (MHPAEA) exige que les régimes de santé prévoient des niveaux de traitement comparables pour les problèmes de santé mentale et les troubles liés à l’abus de substances, comme pour les maladies physiques. La parité santé mentale est devenue un défi de plus en plus critique pour les régimes de santé, en partie à cause de la crise explosive des opioïdes qui fait la une des journaux et fait du développement des SUD et des problèmes de santé mentale une question centrale dans le débat national sur les soins de santé.

Lors d'un récent webinaire, Manatt a examiné la parité en matière de santé mentale et ses effets sur les régimes de santé et les autorités de contrôle des États sous différents angles: réglementation, politique et contentieux. Dans partie 1 Dans notre article résumant le webinaire, publié dans notre «Mise à jour sur la santé» de septembre, nous avons présenté un aperçu de la MHPAEA et un aperçu détaillé du rôle des autorités de réglementation des assurances dans les États. Dans la partie 2 de notre résumé, ci-dessous, nous nous concentrons sur la conformité des assureurs et les récents litiges MHPAEA. Pour visionner gratuitement le webinaire complet sur demande, cliquez sur ici. Pour télécharger une copie gratuite de la présentation, cliquez sur ici.


Retour à l'essentiel: ce dont MHPAEA a besoin

MHPAEA empêche les régimes de santé collectifs et les émetteurs d’assurance maladie qui fournissent des prestations de santé mentale ou de maladie du développement durable de limiter les prestations à des conditions moins favorables que celles qui s’appliquent aux soins médicaux et chirurgicaux. Les limites de traitement sont définies comme des limites basées sur la fréquence, le nombre de visites, le nombre de jours de couverture, une autorisation préalable, ou une autre limite de portée ou de durée.

Pour garantir la conformité MHPAEA, chaque avantage du plan doit être classé dans l’une des six classifications suivantes: hospitalisation interne en réseau; patient hors réseau; ambulatoire dans le réseau; ambulatoire hors réseau; services d'urgence; et les drogues. Au sein de chaque classification, le plan examine les prestations fournies pour la santé mentale et le SUD et détermine si elles sont comparables et ne sont pas plus strictes que les prestations médicales et chirurgicales.

Pour mener l’analyse, les limites de traitement sont examinées en deux grandes catégories: les limites quantitatives de traitement (QTL), qui sont des normes avec des limites numériques (telles que le nombre de visites ambulatoires par an) et les limites de traitement non quantitatives (NQTL), qui sont: normes qui limitent par ailleurs la portée ou la durée des avantages (telles que les autorisations préalables, les protocoles de premier échec, le réseau du fournisseur et les normes de nécessité médicale). La réglementation MHPAEA établit un test mathématique pour évaluer la conformité aux QTL. Les NQTL nécessitent une analyse plus subjective.

La norme de base pour les NQTL est qu’ils doivent être comparables et pas plus rigoureux pour les services de santé comportementale que pour les services médicaux et chirurgicaux dans chacune des six classifications. Dans un document aux questions fréquemment posées, le ministère fédéral du Travail (DOL) a souligné que les plans ne devraient pas être axés sur les résultats, mais plutôt sur les processus et stratégies sous-jacents utilisés pour appliquer les NQTL. Bien que les résultats ne déterminent pas la conformité, les taux de refus pourraient constituer un signe avant-coureur de non-conformité potentielle de la parité. Parmi les autres signes d’avertissement que les listes DOL méritent d’être approfondis, citons:

  • Exigences générales en matière de préautorisation pour les services de santé mentale et de développement du personnel
  • Préautorisation d'admission dans l'établissement de traitement
  • Délégation d'examen sélectif des besoins médicaux
  • Règles différentes pour la préautorisation des médicaments sur ordonnance
  • Une prénotification étendue des exigences
  • Protocoles échec-premier inégaux
  • Probabilité d'amélioration requise
  • Limitation des avantages en cas de non-conformité du patient
  • Traitement en établissement ou limites géographiques

Adopter des politiques internes pour se conformer à MHPAEA

Le Guide de conformité DOL décrit une analyse de base pour les NQTL afin d'aider les plans à déterminer la conformité. La liste de contrôle DOL pour les projets à suivre comprend:

  • Définir le NQTL. Examinez tous les documents pour identifier tous les services auxquels s'appliquent les NQTL, y compris les documents internes et les contrats avec les fournisseurs.
  • Identifiez les facteurs pris en compte dans la conception de la NQTL.
  • Identifiez les sources (y compris les processus, les stratégies et les normes de preuve) utilisées pour définir les facteurs pris en compte dans la conception de la NQTL.
  • Vérifiez que les processus, stratégies et normes de preuve utilisés dans l'application de la NQTL sont comparables et ne sont pas appliqués plus rigoureusement à la santé mentale / au SUD qu'aux avantages médicaux / chirurgicaux, à la fois par écrit et en fonctionnement.
  • Documenter l'analyse.

Il est important de noter que l'exercice d'analyse comparative ne consiste pas à faire correspondre un service de santé comportementale avec un service médical ou chirurgical et à déterminer si les mêmes normes s'appliquent. L’analyse doit viser à examiner de manière globale la norme appliquée dans chacune des six classifications et à s’assurer que cette norme est comparable pour les avantages comportementaux et médicaux / chirurgicaux. L'essentiel est de déterminer qu'aucune norme n'est appliquée de manière plus stricte pour les avantages en santé mentale / SUD que pour les avantages en médecine / chirurgie.

Le litige sur la parité en santé mentale a explosé

Il y a eu plus de 100 procès au cours des dernières années, concentrés en Californie, dans l'Utah, dans l'Illinois, à New York, en Pennsylvanie et dans le New Jersey, la plupart découlant d'ERISA et concernant la couverture d'installations de traitement résidentielles et autres. Il y a également eu plusieurs cas concernant les critères de nécessité médicale et les lignes directrices, et plus récemment, les taux de paiement aux prestataires.

La plupart des actions en justice testent l'étendue des limitations de traitement qui pourraient entrer dans le champ d'application de la parité, en particulier en ce qui concerne les NQTL. Jusqu'à présent, les tribunaux ont semblé enclins à explorer de nouvelles théories.

Litiges contestant les exclusions de couverture

Certaines des premières poursuites pour égalité en santé mentale impliquent des exclusions de couverture. La théorie sous-jacente à ces cas est qu'un régime de santé exclut catégoriquement la couverture d'un trouble de santé mentale ou de maladie du développement du système sous-alimenté qu'il est tenu de couvrir ou couvre pour l'analogue médico-chirurgical. Dans le cas du traitement en établissement, par exemple, le plan peut couvrir les installations de soins infirmiers spécialisés dans le traitement de problèmes de santé, mais pas les installations de traitement en établissement pour le traitement de la santé mentale / le traitement du DUT. Alors que certains cas (tels que Artisanat v. HCSC (N.D. Ill.)) Impliquent des exclusions générales du traitement en établissement, d'autres portent uniquement sur les exclusions des frais de logement et de repas, donnant lieu à l'une des rares décisions d'appel en matière de parité. Dans Danny P. c. Initiatives de santé catholiques, le neuvième circuit a estimé qu'une exclusion visant l'hébergement en établissement, mais non les établissements de soins infirmiers qualifiés, était contraire à la loi sur la parité.

Nous avons également commencé à voir des cas impliquant des exclusions pour des traitements expérimentaux, tels que la stimulation magnétique transcrânienne (SMT), un traitement de la dépression.

La thérapie en milieu sauvage a fait l’objet d’une série de cas d’exclusion. Dans tous ces cas, les plans excluaient expressément les programmes relatifs à la vie sauvage – et les tribunaux ont réagi différemment à ces questions.

Par exemple, dans Roy C. c. Aetna Life Ins. Co. (D. Utah), le tribunal a rejeté une demande de parité au motif que le plaignant «n'avait identifié aucune langue ou disposition» dans le plan qui créait «toute sorte de disparité» entre la santé mentale et les avantages médicaux / chirurgicaux. Le tribunal a ajouté que le plaignant n'avait identifié aucun traitement analogue à un traitement en milieu sauvage dans le contexte médical / chirurgical.

Certains cas de programme en milieu sauvage (tels que Vorpahl v. Harvard Pilgrim Health, Ins Co. (D. Utah 2018) et A.Z. v. Regence Blueshield (D. Wash 2018)) se sont révélés différemment. Dans les deux cas, les tribunaux ont rejeté les requêtes en rejet des demandes de parité.

La plupart des affaires liées au programme Wilderness concernaient des requêtes en irrecevabilité, dans lesquelles le tribunal était tenu d’accepter les allégations du demandeur comme étant vraies, de sorte que les demandes soient autorisées. Il y a cependant au moins un cas qui a tout fait pour évaluer le bien-fondé. Dans Alice F. c. HCSC (N.D. Ill. 2019), le tribunal a rendu un jugement concernant le plan relatif à la créance MHPAEA. Le tribunal a estimé que "comme chaque contrat doit être interprété selon ses propres termes, les résultats de ces affaires sont, comme on pouvait s'y attendre, omniprésents sur la carte". Alice F. Dans cette affaire, le tribunal a conclu qu’il n’existait aucune disparité dans les dispositions relatives à la couverture, car, bien que l’exclusion liée à la nature sauvage ne s’applique qu’à la santé mentale, il existait une exclusion comparable du côté médical et chirurgical. Par conséquent, la cour a conclu qu’il n’y avait pas de problème de parité.

Contestation Critères ou lignes directrices

Le cas le plus souvent rapporté concernant les directives de couverture est Wit c. United Behavioral Health. (Pour plus d'informations sur Wit c. United Behavioral Health, lisez notre article dans le “Health Update” d’avril.) Esprit Il s’agissait d’un recours collectif ERISA contestant les directives de détermination de la couverture de United Behavioral Health (UBH) en matière de santé mentale et de SUD à trois niveaux de soins: traitement en établissement, soins intensifs et ambulatoires. L’affirmation était que les termes du plan étaient plus restrictifs que les normes médicales généralement acceptées.

La théorie dans Esprit Le plan prévoyait de payer pour un traitement de santé mentale médicalement nécessaire – et définissait médicalement nécessaire comme un traitement, entre autres, conforme aux normes médicales généralement acceptées. L'allégation était qu'UBH utilisait alors des directives de niveau de soins qui aboutissaient à une étendue de couverture plus restrictive que les «normes médicales généralement acceptées» requises dans ses termes.

Il y a eu un essai clinique de dix jours en octobre 2017 – et en février 2019, les «Constatations de fait et conclusions de droit» de 106 pages ont été publiées. La décision de la cour s’appuyait sur deux catégories de preuves: d’abord, les critères et les directives publiés par des groupes de l’industrie axés sur le développement du développement humain et la santé mentale, ainsi que sur le manuel de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), et, deuxièmement, l’opinion d’experts.

Sur la base de cet ensemble de preuves, la cour a identifié huit «normes généralement acceptées» pour le traitement de la santé mentale et de la maladie:

1. Le traitement ne doit pas se limiter à l’atténuation des symptômes actuels et doit également traiter les affections sous-jacentes chroniques.

2 Le traitement devrait traiter les conditions comorbides.

3 Le traitement doit être au moins intensif et au moins restrictif, de manière sûre et efficace.

4 En cas de doute, les praticiens doivent privilégier les soins de haut niveau.

5 Le traitement devrait inclure des services destinés à maintenir le fonctionnement ou à prévenir la détérioration.

6 La durée du traitement est basée sur les besoins individuels du patient.

sept. Les soins doivent tenir compte des besoins uniques des enfants et des adolescents.

8 La détermination devrait être basée sur une évaluation multidimensionnelle.

En comparant les normes généralement acceptées à chaque version des directives de niveau de soins d’UBH, la cour a estimé que toutes les directives d’UBH étaient plus restrictives que les normes généralement acceptées.

La décision de la cour s’appuyait fortement sur des témoignages d’experts. Les plaignants ont mis en avant deux experts retenus, l'un pour SUD et l'autre pour la santé mentale. UBH a mis en avant un expert retenu pour la santé mentale et plusieurs experts internes. Les experts n’étaient pas du tout d’accord sur la cohérence des directives. La cour s’est largement appuyée sur les experts des demanderesses et a essentiellement ignoré le témoignage des experts de la défense.

Esprit n'est pas le seul cas impliquant des lignes directrices. Biche v. HCSC (N.D. Ill.) A contesté la 19e édition des Milliman Care Guidelines (the MCGs). Des Roches v. Blue Shield of California (N.D. Cal.) A contesté les directives de niveau de soins élaborées par l’administrateur des services de santé mentale de Blue Shield, Magellan. Dans les deux cas, les sociétés ont adopté un ensemble différent de directives au cours du litige et les deux cas ont finalement été réglés.

Nouveaux cas contestant les critères ou les lignes directrices

Une nouvelle vague de cas déplace ces attaques sur des lignes directrices vers une analyse de parité plus traditionnelle. Ces cas remettent en cause les critères de nécessité médicale et les lignes directrices, car ils sont plus restrictifs que l’analogue médical / chirurgical.

Par exemple, dans Melissa P. v. Aetna Life Ins. Co. (D. Utah, déposé en 2018), les demanderesses ont allégué que les lignes directrices sur la santé mentale appliquaient des normes strictes, contrairement aux lignes directrices médicales / chirurgicales équivalentes et, partant, plus restrictives. Dans Melissa P., le tribunal a rejeté la requête en irrecevabilité, conclu que les allégations étaient suffisantes pour énoncer des revendications de parité et laisser le cas passer à la phase de découverte. L'affaire est réglée depuis.

Les litiges continuent à se développer dans de nouveaux domaines. Dans un recours collectif récent, Smith v. UBH (déposées par les mêmes avocats qui représentaient Wit), les plaignants contestent les taux de paiement d’UBH pour les thérapeutes hors réseau. L'allégation est que la disposition prévoyant une réduction des taux de 25 à 35% constitue une «sanction de remboursement discriminatoire» en vertu de l'ERISA et de la MHPAEA. Les demandeurs allèguent trois théories distinctes à l'appui de l'allégation selon laquelle la réduction des paiements est discriminatoire: un QTL discriminatoire, un NQTL discriminatoire et une exigence financière discriminatoire. Le tribunal rejeta la requête en rejet d’UBH, autorisant les théories alternatives et considérant que chaque théorie était suffisante pour énoncer une violation de la parité. En outre, le tribunal a déclaré que les plaignants pouvaient poursuivre des théories alternatives, voire contradictoires, à ce stade précoce de l'affaire.

Remarque: pour visionner le webinaire complet gratuitement à la demande, cliquez sur ici. Pour télécharger une copie gratuite de la présentation, cliquez sur ici.