Le personnel du comté de Multnomah a mal géré des centaines de problèmes de santé mentale

Les employés du comté de Multnomah chargés de protéger les adultes souffrant de problèmes de santé mentale ont échoué sur plusieurs fronts, selon le procureur du district, Rod Underhill, et des responsables du comté.

Ces décisions, toutes deux rendues publiques mardi, ont fait l’objet d’un examen approfondi après que le personnel du comté eut appris que des cas de décès et de mauvais traitements avaient été perpétrés dans le principal établissement psychiatrique du comté n’avaient encore rien fait.

Underhill a annoncé mardi que son bureau n’avait néanmoins trouvé aucune raison de porter des accusations criminelles à l’encontre d’un employé du comté. Les employés du comté étaient tellement confus au sujet des protocoles appropriés et de leurs propres responsabilités au travail qu'ils ont inconsciemment mal agi de la part d'adultes atteints de maladie mentale qui auraient été maltraités, a-t-il déclaré.

Les responsables du comté ont également fourni à The Oregonian / OregonLive les résultats accablants de leur propre enquête interne, qui a pris fin il y a presque un an, mais que le comté a gardé secrète jusqu'à la clôture de l'enquête criminelle.

Il a notamment montré que les travailleurs des comtés avaient complètement lâché la balle dans près de 100 cas signalés de mauvais traitements infligés à des personnes souffrant de maladie mentale, en omettant d'enquêter et en omettant d'informer la police de 136 rapports de comportement criminel présumé.

Oregonian / OregonLive a annoncé l'année dernière que le personnel du comté chargé d'enquêter sur les plaintes pour maltraitance ou de négligence envers des adultes souffrant de problèmes de santé mentale avait reçu plusieurs informations sérieuses concernant Unity Center for Behavioral Health dans les mois suivant l'ouverture de l'établissement psychiatrique. .

Une enquête publique ouverte en mars 2018 a révélé qu'au moins deux personnes étaient décédées à Unity d'erreurs évitables.

L'État a également constaté que des problèmes généralisés touchant presque tous les aspects de son fonctionnement avaient entraîné la mort et d'autres résultats médiocres.

Unity est le principal centre d’urgence psychiatrique privé de Portland. Il accueille les personnes en crise et les traite à long terme. Alors que le comté de Multnomah n’est pas responsable du centre, des travailleurs sociaux du comté y sont en poste et d’autres visitent plusieurs fois par semaine car ils travaillent en étroite collaboration avec de nombreux patients.

Le comté de Multnomah est également le principal fournisseur de soins de santé mentale à Portland. Ainsi, de nombreuses personnes qui reçoivent une aide au moyen d’une assurance gouvernementale sont traitées à Unity.

Lorsque Marissa Madrigal, responsable des opérations du comté, a reçu des questions de The Oregonian / Oregonlive et d'autres médias, elle a constaté que les principaux dirigeants responsables de la division de la santé mentale ne pouvaient pas répondre aux questions de base sur la manière de traiter ces plaintes.

Alors elle a lancé une critique. Les fonctionnaires des divisions des services de protection des adultes du comté ont été invités à examiner toutes les plaintes concernant Unity à compter de l'ouverture du centre. Ils ont rapidement décidé d'élargir le champ d'application à tous les appels concernant des abus présumés ou de la négligence d'un adulte ayant des problèmes de santé mentale, quel que soit le contexte dans lequel les violences présumées auraient eu lieu.

Un panel a écouté les appels et lu les notes de plus de 1 300 plaintes et a constaté qu'un nombre important d'entre elles avaient été mal gérées de multiples façons.

Une partie du problème était que personne n’avait une idée précise de la responsabilité qui incombait au comté d’enquêter et de donner suite aux plaintes, a révélé l’étude.

L’État a publié de nouvelles directives sur le rôle du comté dans les enquêtes en 2017, ce qui a créé une certaine confusion, ont déterminé les réviseurs du comté et le bureau du procureur du district. Le comité de révision interne a constaté que les employés du comté qui filtraient les appels de la ligne de plainte avaient fortement réduit le nombre de rapports qu’ils renvoyaient pour complément d’enquête après ce point.

En vertu des anciennes et des nouvelles lignes directrices, l'État prévoyait que les plaintes non examinées par les services de protection des adultes seraient transmises aux services de détection et de répression en cas de suspicion d'activités criminelles ou aux travailleurs sociaux qui contacteraient la personne victime de maltraitance pour créer une situation de sécurité. planifier et connecter la personne à d'autres services pertinents.

Selon la revue du comté rendue publique mardi, aucune de ces routes ne s'est produite dans un grand nombre de cas.

«Le système de services de protection actuel laisse certains adultes vulnérables en situation de violence sans enquête ni services de protection», a déclaré un projet de rapport de novembre 2018 rédigé par l'équipe de révision.

L’équipe a lu chaque rapport à voix haute et a convenu de la marche à suivre qui aurait dû être prise. Au cours des six semaines, ils en ont examiné 1 338 et ont découvert que 94 affaires qui auraient dû faire l'objet d'une enquête interne pour maltraitance ou négligence ne l'ont pas été.

Plus de 200 affaires ont été classées sans suivi d'aucune sorte, y compris lorsqu'un plan de sécurité aurait dû être créé avec la victime potentielle.

Les personnes qui ont examiné les plaintes prenaient souvent des notes incomplètes sans les informations nécessaires pour déterminer si des abus ou de la négligence étaient susceptibles de se produire. Dans de nombreux cas, personne n’a contacté les victimes présumées, comme le prévoyaient les protocoles des États et des comtés.

Parfois, lorsqu'une plainte était déposée concernant le fait qu'une personne séjournait dans un établissement de soins de santé mentale, l'établissement n'était jamais informé afin qu'il puisse effectuer son propre suivi. Cela était également vrai pour les plaintes concernant des installations agréées par le comté et pour des patients couverts par des réseaux Medicare qui auraient dû mener une enquête indépendante.

Les préposés au filtrage des appels ont déterminé si les journalistes étaient dignes de confiance, s’ils semblaient présenter les symptômes d’une crise de santé mentale à l’époque. Les agents de contrôle ont également écrit dans leurs notes que les victimes ne souhaitaient aucun suivi, mais qu’elles n’avaient jamais parlé à la victime.

Plus inquiétant encore, 136 cas auraient dû être renvoyés aux forces de l'ordre mais ne l'ont pas été, selon les examinateurs de comté.

À ce moment-là, les responsables du comté ont demandé aux bureaux du shérif et des procureurs du comté de Multnomah d’enquêter sur la question de savoir si des employés du comté avaient enfreint la loi en ne faisant pas ces renvois.

Les deux bureaux ont interrogé des personnes ayant pris les appels, des personnes ayant supervisé leur travail, des pairs, des reporters faisant état de sévices présumés et de victimes.

Underhill a déclaré mardi que, même si le personnel semblait avoir mal géré de nombreux cas, il l'avait fait sans le vouloir. Un mémo du bureau a déclaré que tout le monde était si confus quant aux informations faisant état d'abus susceptibles de faire l'objet d'enquêtes et de renvois et de ceux qui étaient supposés effectuer ces renvois que personne n'a ignoré sciemment le protocole approprié.

"Il n'y a aucune preuve que les employés du comté aient eu une connaissance suffisante de l'échec de l'organisation pour justifier des accusations criminelles, ou que quiconque ait agi intentionnellement", le mémo dit.

Entre-temps, le comté a réorganisé sa division de la santé mentale.

Ebony Clarke, le directeur adjoint, a succédé au directeur David Hidalgo après son éviction après avoir été mis en congé payé lors de la revue interne initiale.

Joan Rice, qui a supervisé la ligne de plainte, a également quitté après avoir été mise en congé.

Les responsables ont également créé trois nouveaux postes, dont un superviseur de programme, chargé de superviser l’équipe de personnes chargée de contrôler et d’enquêter sur les plaintes. Ce superviseur est censé examiner immédiatement chaque décision prise par l'équipe à propos d'une plainte. Ils ont également ajouté un autre responsable qui traiterait les informations qui ne correspondaient pas à une enquête mais qui nécessitaient un contact direct avec la victime présumée.

Après avoir consulté des représentants de l'État et des collègues d'autres départements, la division de la santé mentale a mis en place de nouveaux protocoles de filtrage des plaintes. Chaque rapport est maintenant vu par deux personnes avant d'être examiné par un superviseur.

Les fonctionnaires ont également défini des règles plus claires sur la manière de traiter chaque plainte, introduit des formations et renforcé la communication entre les différents départements du comté et les avocats.

"Assurer la sécurité des personnes en situation de crise est au cœur du travail et de la mission du comté", a déclaré Deborah Kafoury, présidente du comté de Multnomah. «Nous devons continuer à examiner nos politiques et nos pratiques de manière rigoureuse et à nous responsabiliser. Nous sommes le filet de sécurité. Et les gens doivent pouvoir compter sur nous. Notre communauté ne mérite pas moins. "

Madrigal s'est dite confiante qu'avec les changements radicaux au sein de la division des services de santé mentale et de lutte contre la toxicomanie, les plaintes seront correctement examinées et traitées à l'avenir.

«C’était un épisode très grave de l’histoire du comté et de la hotline pour abus de santé mentale, et je suis reconnaissant à la DA et au shérif d’avoir insisté pour que nous nous assurions de regarder sous chaque rocher», a déclaré Madrigal. Mardi. «C’était une entreprise énorme et je pense que tout le monde s’est mobilisé pour que le public soit en sécurité.»

– Molly Harbarger

mharbarger@oregonian.com | 503-294-5923 | @MollyHarbarger

Visite subscription.oregonlive.com/newsletters obtenir le journalisme Oregonian / OregonLive dans votre boîte de réception.