Soins de santé mentale abordables? Il devient encore plus difficile de

Onze ans après l'adoption par le Congrès d'une loi obligeant les assureurs à fournir un accès égal aux soins de santé mentale et physique, les Américains ont de plus en plus de difficultés à obtenir un traitement abordable pour les problèmes de maladie mentale et de toxicomanie. Les obstacles à la parité persistent en dépit d’un consensus bipartite selon lequel il faut faire davantage pour faire face à l’épidémie dévastatrice d’opioïdes du pays, à l’augmentation des taux de suicide et à la flambée des taux de dépression et d’anxiété chez les adolescents.

UNE rapport publié mercredi Milliman, une société de conseil en gestion des risques et en soins de santé, a constaté que les patients étaient beaucoup plus susceptibles de recourir à des prestataires extérieurs au réseau pour le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie que pour d’autres pathologies. Les disparités se sont accrues depuis que Milliman a publié un livre aussi sombre étudier il y a deux ans.

La dernière étude a examiné les données de sinistres de 37 millions de personnes avec des régimes commerciaux d’assurance maladie PPO dans les 50 États de 2013 à 2017.

Parmi les résultats:

Les personnes à la recherche de soins hospitaliers pour des problèmes de santé comportementale étaient 5,2 fois plus susceptibles d'être reléguées à un prestataire en dehors du réseau que pour des soins médicaux ou chirurgicaux en 2017, contre 2,8 fois en 2013.
Pour ce qui est du traitement de la toxicomanie, les chiffres étaient encore pires: le traitement dans un établissement hospitalier avait 10 fois plus de chances d'être dispensé hors réseau, contre 4,7 fois en 2013.
En 2017, un enfant était 10 fois plus susceptible de sortir du réseau pour une visite dans un bureau de santé comportementale que pour une visite dans un bureau de soins primaires.
Les dépenses pour tous les types de traitement de la toxicomanie représentaient à peine 0,9% des dépenses totales de soins de santé en 2017. Les soins de santé mentale représentaient 2,4% des dépenses totales.

Selon les Centers for Disease Control and Prevention, 70 237 Américains sont décédés des suites d'une surdose de drogue et 47 173 d'entre eux se sont suicidés. En 2018, près de 20% des adultes ont eu une maladie mentale, selon l'Alliance nationale pour la maladie mentale.

«Je pensais que nous aurions peut-être vu des progrès ici. C’est très déprimant de voir que la situation s’aggrave réellement », a déclaré le Dr Henry Harbin, ancien PDG de Magellan Health, une société de soins de santé comportementale et conseiller de la Bowman Family Foundation, qui a commandé le rapport. "Les employeurs et les régimes d'assurance doivent quadrupler leurs efforts."

Les réseaux de régimes d'assurance sont tout simplement inadéquats, a déclaré Harbin, ce qui n'est pas surprenant, étant donné que les compagnies d'assurance remboursent systématiquement les prestataires de services de santé comportementale à des taux inférieurs. L'étude a révélé, par exemple, que les taux de visites dans les bureaux de soins primaires étaient en moyenne 23,8% plus élevés que les taux de visites dans les bureaux de santé comportementale.

Si un régime manquait d'oncologues ou de cardiologues, a-t-il déclaré, une compagnie d'assurance paierait davantage pour faire entrer de nouveaux prestataires dans le réseau. «Cela peut être fait assez rapidement. Augmentez simplement les taux dans les domaines où vous êtes à court, comme ils le font du côté médical. "

Le Dr Tom Insel, psychiatre et conseiller principal du gouverneur de Californie, Gavin Newsom, sur les problèmes de santé mentale, a qualifié les résultats de l'étude de "stupéfiants". En Californie, le rapport a révélé que les soins de santé comportementale pour patients hospitalisés étaient 7,8 fois plus susceptibles. être hors du réseau.

«Pour les personnes souffrant de maladie mentale grave, vous avez réellement un meilleur accès aux soins si vous avez souscrit à Medi-Cal qu'avec une assurance commerciale. C'est pratiquement impensable pour des problèmes de santé », a déclaré Insel, qui a dirigé l'Institut national de la santé mentale de 2002 à 2015.« Nous ne le permettrions jamais pour une maladie cardiaque ou un cancer. »

Cathryn Donaldson, porte-parole d’America Health Insurance Plans, le principal groupe professionnel de l’industrie, a déclaré que les assureurs travaillent avec diligence pour s’assurer qu’ils respectent la loi fédérale sur la parité. Mais la pénurie nationale de prestataires de soins de santé mentale, ainsi que les nombreux cliniciens qui ne souhaitent pas participer aux réseaux d'assurance, contribuent à ce que davantage de patients aient besoin de sortir du réseau pour se faire soigner, a-t-elle déclaré.

«Les prestataires d’assurance maladie évaluent régulièrement l’adéquation de leurs réseaux afin que les patients aient un accès opportun aux soins de santé comportementaux, tandis que les métriques acceptées sont utilisées pour suivre et améliorer les résultats des patients», a écrit Donaldson dans un courrier électronique.

Michael Thompson, président et chef de la direction de l'Alliance nationale des coalitions d'achats de soins de santé, a déclaré que le rapport Milliman confirme ce qu'il a entendu de la part des employeurs. «C’est devenu une situation à laquelle ils ne peuvent plus faire face. Lorsque leurs collaborateurs essaient d’obtenir des rendez-vous avec des psychiatres du réseau, ils ne peuvent même pas recevoir un appel téléphonique ».

Lorsque les employeurs choisissent un régime pour les travailleurs, ils déterminent généralement si le réseau sera adéquat, a déclaré M. Thompson. Mais souvent, ce sont des «réseaux fantômes» de prestataires qui n'acceptent plus l'assurance ou ne prennent pas de nouveaux patients. "Que se passe-t-il si vous achetez effectivement un produit endommagé?", A-t-il déclaré.

Les patients et leurs familles en subissent souvent les conséquences. En 2017, Terresa Humphries-Wadsworth a emmené son fils âgé de 14 ans dans une salle d'urgence de leur ville natale de Cody, dans le Wyo, parce qu'il exprimait ses idées de suicide. Le personnel l'a envoyé à l'hôpital le plus proche avec une unité psychiatrique. Il était à 100 miles dans le Montana. Son fils y a passé 10 jours avant que Humphries-Wadsworth n’apprenne que l’hôpital était hors réseau. L'installation la plus proche dans le réseau se trouvait à 200 miles de leur domicile.

La famille a dû débourser 110 000 $ pour ses deux visites d'hospitalisation et son traitement en établissement. Ils ont négocié le montant avec l'hôpital et une agence de recouvrement, puis ont contracté des emprunts pour le rembourser, a-t-elle déclaré.

Plus tôt, quand son fils a développé un diabète, il n’était pas question pour l’assureur de payer pour son traitement, a déclaré Humphries-Wadsworth, un psychologue. «Comment sa santé mentale – qui menaçait sa vie – n'est-elle pas couverte de la même manière que son diabète, ses besoins en soins de courte durée? Pourquoi ne sont-ils pas traités de la même manière?

L’ancien représentant américain, Patrick Kennedy, qui a parrainé la loi fédérale sur la parité et dirige actuellement le Kennedy Forum, qui se concentre sur l’application de la loi, a déclaré que la solution était claire: " maladies, plus vite nous atteindrons les personnes ayant accès au traitement dont elles ont besoin. "

Après la publication du rapport Milliman, le Forum Kennedy et plusieurs autres organisations de santé mentale soumis une lettre au président Frank Pallone (D-N.J.) de la commission parlementaire de l'énergie et du commerce et au président Bobby Scott (D-Va.) de la commission parlementaire de la formation et du travail demandant des audiences sur la parité au Congrès.

Meiram Bendat, un avocat spécialisé en santé mentale qui a intenté plusieurs actions en justice pour parité, a déclaré que les États et le gouvernement fédéral devaient renforcer l'application de la loi afin de garantir aux patients l'accès que leur garantit la loi.

"Sans amendes substantielles contre les assureurs, rien ne changera, car rien ne les incite à changer", a-t-il déclaré.