Les soins de santé mentale prénataux peuvent renforcer la résilience

Angelina Spicer est entrée dans un hôpital psychiatrique environ huit mois après la naissance de sa fille, Ava.

Lorsque Spicer était enceinte de 30 semaines environ, les médecins du Cedars-Sinai Medical Center de Los Angeles lui ont dit que son fœtus ne grandissait pas normalement. Jusque-là, elle avait eu une grossesse standard, même facile. Mais lorsqu'elle a compris que sa fille risquait de mourir in utero, son anxiété a «explosé», dit-elle.

Les pires craintes de Spicer n’ont pas abouti et elle a livré sa fille le 23 mai 2015 au Cedars. Mais Ava continuait d'avoir des problèmes de santé, notamment des coliques. Spicer manquait sévèrement de sommeil et passait le plus clair de son temps à passer d’un rendez-vous médical à un autre. «J'avais l'impression d'être torturée», a-t-elle écrit dans un courrier électronique. «La possibilité de dormir a été la raison pour laquelle j'ai accepté d'aller à l'hôpital psychiatrique. Je pensais que je serais laissé seul pour me reposer sans avoir à penser au moment où le prochain repas serait ou si mon bébé respirait encore.

Avant de tomber enceinte, Spicer avait consulté un thérapeute pendant environ six ans et avait continué à la voir une fois par semaine tout au long de sa grossesse et des mois suivant l'accouchement. Alors, quand Spicer a commencé à avoir pensées intrusives, le thérapeute fut le premier à réaliser que quelque chose n'allait vraiment pas. En février 2016, elle a diagnostiqué une dépression postpartum chez Spicer et lui a recommandé de s'inscrire dans un hôpital psychiatrique pendant 10 jours.

Les femmes sont plus susceptibles de développer des symptômes de dépression pendant la première année après l'accouchement qu'à n'importe quel autre moment de leur vie (pdf). Mais au moment de la grossesse de Spicer, malgré un politique à l'échelle de l'hôpital En exigeant le dépistage de la santé mentale de chaque patiente lors de son admission, moins de 10% des nouvelles mères de Cedars-Sinai faisaient l'objet d'un dépistage de la dépression.

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Cedars-Sinai Medical Center à Los Angeles.

Dès que la psychologue clinicienne Eynav Accortt a rejoint Cedars-Sinai en juillet 2015 en tant que professeure adjointe au département OB-GYN, elle a réalisé que le processus de dépistage de l'hôpital ne fonctionnait pas pour les femmes enceintes. Montant approximatif de 13,9% des mères à Los Angeles, éprouvent des symptômes de dépression, tels que se sentir triste, vide ou déprimé la majeure partie de la journée et perdre tout intérêt pour la plupart des choses qu’ils appréciaient habituellement pendant leur grossesse, et 13,6% faire pendant les deux semaines ou plus après leur accouchement. Et pourtant, moins de 1% des près de 7 000 femmes qui ont accouché chaque année à Cedars-Sinai ont eu un dépistage positif de la dépression.

Aux Cèdres, «Je n'ai jamais eu de projection», explique Spicer. «Après avoir accouché de ma fille et avoir clairement expliqué à mon OB-GYN que je ne me sentais pas bien, elle ne m'a jamais posé de questions sur ma santé mentale. À mon bilan de santé de six semaines, même chose. C'était juste une conversation très légère et moelleuse. "

"On s'attend à ce que le fait d'être enceinte et d'avoir un bébé soit une occasion extrêmement joyeuse, et toute émotion en dehors du bonheur et de l'excitation ne sont pas particulièrement autorisées."

Reconnaissant que des expériences comme Spicer n'étaient pas inhabituelles, Accortt et Sarah Kilpatrick, directrice du département d'obstétrique et de gynécologie des Cedars, ont réuni des OB-GYN, des infirmières, des psychiatres et des travailleurs sociaux pour concevoir le dépistage de la dépression post-partum, l'éducation, et programme de référence. Il a été lancé dans l'unité post-partum des Cèdres en avril 2017 dans le but de former les infirmières à dépister la dépression après la naissance de toutes les femmes, à renseigner tous les patients sur le PMAD, puis à les orienter vers des travailleurs sociaux si le dépistage était positif. .

Il était trop tard pour entendre le cas de Spicer. Mais en juin 2018, 99% des nouvelles mères de Cedars-Sinai étaient dépistées pour la dépression post-partum, ce qui en fait l'un des premiers hôpitaux aux États-Unis à dépister tous les patients, quel que soit le service qui les a admis. Les nouvelles mères ont été l’un des groupes à bénéficier le plus de cette politique, qui a suivi les recommandations d’organes majeurs de la santé publique comme le Groupe de travail américain sur les services préventifs et le Collège américain des obstétriciens et gynécologues.

Aujourd'hui, Spicer défenseurs au niveau de l'état et national pour les dépistages universels de santé mentale. La recherche montre que les mères dont le dépistage est positif pour les troubles de l'humeur et de l'anxiété périnatals, ou PMAD, sont plus susceptibles de rechercher des conseils, qui peuvent aider à prévenir ou à réduire leurs symptômes et renforcer leur résilience.

Dépistages universels au niveau des états pas toujours réussi. Les prestataires doivent être formés pour savoir quand et comment poser les bonnes questions. un système abordable et accessible doit être mis en place pour orienter les femmes vers des soins spécialisés si le dépistage est positif; et les hôpitaux doivent être incités à faire un dépistage dans le cadre des soins de routine.

La discussion autour de la valeur du dépistage universel continue donc d'évoluer. Mais il est généralement admis que faire de la santé mentale une partie intégrante des soins maternels va mieux servir les patients, leurs nouveau-nés et leurs familles. «Culturellement, il y a cette attente absolue que la grossesse et l'accouchement constituent une occasion extrêmement joyeuse, et toute émotion en dehors du bonheur et de l'excitation n'est pas particulièrement autorisée», déclare Teni Davoudian, professeur assistant en psychiatrie et OB-GYN chez Oregon Health. Et Science University (OHSU). Cela pourrait être sur le point de changer.

Criblage avec sensibilité

Les fournisseurs de soins de santé utilisent deux outils principaux pour sélectionner cette population unique de patients. Ils constituent tous deux une liste simple d'environ 10 questions.

le Échelle de dépression postnatale d'Édimbourg (EPDS) demande aux femmes combien de fois elles ont ressenti une émotion particulière au cours des sept derniers jours, alors que Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) pose des questions similaires sur les deux dernières semaines – des choses comme se sentir anxieux ou inquiet, avoir du mal à dormir et pleurer sans raison apparente. Les deux outils permettent de détecter la dépression, mais l’EPDS comporte trois questions liées à l’anxiété – une affection courante pendant la période périnatale qui, selon Accortt, n’a pas reçu autant d’attention que la dépression, mais qui est tout aussi importante à diagnostiquer et à traiter.

"Le timing est important, l'outil est important, et la façon dont il est administré est important."

Théoriquement, tout fournisseur de soins de santé qualifié peut administrer un dépistage de la santé mentale. Selon Davoudian, les sages-femmes, les infirmières praticiennes, les médecins de soins primaires, les psychiatres, les psychologues et les travailleurs sociaux le font à l’OHSU. Toutefois, administrer un questionnaire sur la dépression et l’anxiété à une femme enceinte ou après l’accouchement – et le faire correctement – n’est pas aussi simple que de lire une liste de questions sur une feuille de papier.

Quand Accortt est arrivée pour la première fois à Cedars-Sinai, elle a déclaré que les infirmières avaient peur de répondre au questionnaire PHQ-9 car elles ne savaient pas quoi faire si les femmes dépistées étaient positives. «En général, les infirmières sont incroyablement sympathiques», explique-t-elle. «Mais ils sont aussi incroyablement occupés. Et pour beaucoup d’entre eux, ils n’ont aucune formation infirmière à poser ce genre de questions. »

L’équipe de Accortt à Cedars-Sinai a donc travaillé avec l’association à but non lucratif Santé mentale maternelle maintenant (MMHN) de concevoir une vidéo de formation de 10 minutes sur la marche à suivre, par exemple, si une femme ne répond pas aux questions, car elle craint que l’infirmière appelle les services de protection de l’enfance. «Le timing est important, l'outil est important et la façon dont il est administré est important», déclare Accortt.

Accortt travaille également à améliorer la manière dont le Cedars-Sinai filtre et traite les femmes noires, qui sont deux fois plus de risque d'être déprimé pendant la grossesse en tant que femmes blanches dans le comté de Los Angeles. (Aux États-Unis, les femmes pauvres et les femmes de couleur sont moins probable que les femmes blanches de recevoir tout type de dépistage ou de traitement des PMAD.) En mai, le MMHN a dirigé le lancement d’un nouveau programme intitulé «Improving Outcomes», financé par le bureau de bienfaisance de LA Care et des Cedars. Accortt est l'investigateur du site pour le programme aux Cedars. Le personnel médical est formé pour dispenser des traitements adaptés aux différences culturelles aux patientes noires et à leurs familles. Jusqu'à présent, environ 100 OB-GYN, infirmiers et travailleurs sociaux des Cèdres ont été formés. Une autre partie du programme propose de la psychoéducation et du soutien aux femmes noires enceintes qui accouchent aux Cèdres.

Ce type d’attention au détail est essentiel lors de la sélection des PMAD. Réduire l’état mental d’une personne en 10 questions très digestibles est une tâche compliquée, et écarter les détails de la vie d’un patient pourrait, à terme, causer des dommages.

Les questionnaires de dépistage existants présentent d'autres défauts. Par exemple, un étude récente dans l'Illinois ont examiné 736 femmes enceintes à faible revenu qui ont été dépistées avec le questionnaire EPDS. Il a été constaté que plus du tiers des femmes ayant répondu par l’affirmative à la question sur les idées suicidaires n’avaient pas obtenu le score de 13, seuil qui justifie une référence clinique. Cela signifie que les outils de dépistage risquent de ne pas être suffisamment sensibles pour détecter des problèmes psychologiques encore plus graves que la DPP.

Il existe également un risque que «nous identifions trop les personnes comme étant déprimées», déclare Davoudian. «Pour nous tous, il y a des moments dans notre vie qui sont particulièrement stressants, et si nous prenons le questionnaire à ce moment-là, il est possible que nous puissions filtrer positivement la dépression lorsque ce n’est vraiment qu’un bref problème lié à la situation».

Par exemple, au cours des premiers jours après l’accouchement, la plupart des femmes vivent ce que l’on appelle «Baby blues. »Ils peuvent se sentir tristes ou anxieux, ou avoir du mal à dormir ou à manger. Il s’agit d’un processus normal qui consiste à s’adapter à la condition de mère et qui disparaît généralement de deux à trois semaines plus tard. Mais il est possible que des projections comme le PHQ-9 ou l'EPDS le confondent avec la dépression post-partum. C’est la raison pour laquelle Davoudian plaide en faveur d’une «évaluation continue» pour «avoir une idée de ce qu’est la base de ce patient».

Les sages-femmes et les OB-GYN d'OHSU dépistent les femmes périodiquement tout au long de la grossesse et du post-partum. Mais cela coûte cher et n’est pas toujours possible pour les petits hôpitaux ou les hôpitaux qui traitent des patients qui bougent beaucoup ou n’ont pas le temps de faire des dépistages réguliers.

"Nous devons normaliser."

Cedars-Sinai examine les femmes une fois après leur accouchement. Selon Sarah Oreck, psychiatre spécialiste de la reproduction à Los Angeles, le processus de dépistage peut sembler presque robotique dans certains hôpitaux. Elle dit qu'un trop grand nombre de ses patients remplissent des formulaires de dépistage seuls dans la salle d'attente d'un hôpital, sans conversation en face à face avec un fournisseur de soins de santé, même si c'est mieux que l'absence de dépistage du tout.

Le défi pour les prestataires de soins de santé consiste à normaliser les soins de santé mentale dans le cadre de la grossesse, tout en fournissant des soins suffisamment nuancés et individualisés à chaque patiente.

Les PMADS sont courants, dit Davoudian, "et les femmes ne devraient pas avoir honte du fait qu’elles aient quelque peur ou tristesse à l'idée d'avoir un enfant." Le dépistage – et le dépistage avec sensibilité – nous amène à parler des PMAD de la même manière nous parlons d'hémorroïdes, de la même manière que nous parlons de mastite ou de larmes vaginales », explique Accortt. "Nous devons normaliser."

Dépistage et résilience

La tendance est de plus en plus au dépistage de la santé mentale en tant qu’outil de promotion des grossesses résilientes. En 2018, la Californie est devenu le cinquième état américain exiger le dépistage des PMAD, ainsi que du New Jersey, de l'Illinois, du Massachusetts et de la Virginie occidentale. D’autres États exigent que les prestataires donnent aux femmes des informations sur les dépistages et sur la santé mentale périnatale, mais ne les obligent pas à effectuer les dépistages.

Idéalement, les soins de santé mentale pour les femmes en période périnatale ne s’arrêteraient pas là: les femmes doivent bénéficier de soins abordables et accessibles pour pouvoir obtenir un diagnostic et un plan de traitement. "Le dépistage à lui seul est totalement inefficace et, diraient certains, immoral ou contraire à l'éthique", soutient Accortt. "Parce que vous posez les questions et que vous ne faites rien à ce sujet."

Cedars-Sinai est en train de mettre en place un système selon lequel, si une femme présente un résultat positif au dépistage de la dépression, une assistante sociale du personnel attend quelques semaines après l'accouchement, puis la contacte au téléphone ou en personne pour procéder à un autre dépistage avec le système EPDS. à leur santé et voir s’ils ont donné suite à la recommandation des travailleurs sociaux de l’hôpital. Le programme sera lancé en janvier 2020.

Une fois le diagnostic posé, une personne peut poursuivre un traitement comme une thérapie cognitivo-comportementale ou des soins spécialisés. Malheureusement, cela n’est pas encore très courant; actuellement, seulement 5% à 14% des femmes reçoivent un traitement pour leurs troubles psychiatriques. Les PMAD non diagnostiqués pendant la grossesse peuvent entraîner une naissance prématurée et un faible poids à la naissance, et exacerber les troubles de santé mentale existants.

santé mentale maternelle

AP Photo / Rick Bowmer

Partout aux États-Unis, les praticiens de la santé accordent une plus grande attention à la santé mentale des nouvelles mères, y compris dans cette clinique de Portland, dans l'Oregon.

Après la grossesse, les PMAD peuvent entraver les liens d’une mère avec son enfant, qui risque alors davantage de connaître des retards cognitifs et émotionnels. Dans les couples hétérosexuels, des recherches ont montré que la dépression postnatale maternelle est en corrélation avec dépression postnatale paternelle. «Cela signifie souvent que les enfants sont élevés par deux parents déprimés, ce qui n’est bien sûr pas fantastique», déclare Davoudian.

C’est un cercle vicieux: la mauvaise santé mentale d’une mère affaiblit son lien avec ses proches – les mêmes liens pourrait l'aider à faire face avec son anxiété ou sa dépression. Et même s’il existe un débat sur le point de savoir si le dépistage seul peut amener suffisamment de femmes dans un traitement de santé mentale pour faire avancer les choses, il est clair que, pour certaines femmes, cela peut faire toute la différence. La suicidalité périnatale, qui décrit les pensées ou tentatives sérieuses de suicide ou d’automutilation, est heureusement encore rare. une des causes principales de mortalité maternelle dans les 12 premiers mois après la naissance.

Mettre en place des dépistages universels en santé mentale maternelle n’a pas pour but de rendre les femmes plus résilientes à un moment donné de leur grossesse. Il s’agit de soutenir les femmes à un moment de leur vie où ce soutien les aidera le plus et où elles seront le plus en mesure de le recevoir. Bien qu’elles soient enceintes et après l’accouchement, la plupart des femmes subissent des examens médicaux réguliers auprès des prestataires de soins de santé, ce qui permet de toucher des femmes de populations sous-représentées ou particulièrement vulnérables. Pendant ce temps, les femmes enceintes peuvent "se sentir plus motivées pour faire face aux problèmes psychologiques persistants", dit Davoudian, "car elles vont maintenant avoir un enfant et que leur santé mentale aura un impact sur la santé mentale de leur enfant". les habitudes ou les attitudes dissimulées s’étendent également à la santé physique. Par exemple, un enquête souvent citée auprès de 1 500 femmes britanniques ont constaté que le tabagisme auto-déclaré avait diminué de 27% avant la grossesse à 15% en début de grossesse.

Pour les activistes, les mères sont «un moyen de résoudre un problème plus vaste qui concerne la santé mentale en général», a déclaré Joy Burkhart, directrice exécutive de 2020 maman, un groupe de défense de la santé mentale maternelle en Californie. Le Forum économique mondial estime que des problèmes de santé mentale non résolus aux États-Unis coûteront à l'économie mondiale environ 16 billions de dollars au cours des 20 prochaines années.

«Pour certaines femmes, il s'agira de leur première expérience de psychothérapie, ce pourrait donc être leur façon de faire leur part», explique Accortt. «S'ils le trouvent utile, je pense que cela pourrait être formidable plus tard dans la vie s'ils ont besoin de renouer avec la santé mentale, qu'ils se sentent plus à l'aise pour le faire."

"Il y a tellement d'obstacles à franchir."

Afin de favoriser les grossesses résilientes, le système de santé américain doit investir dans de meilleures ressources de traitement pour la santé mentale et humaniser la manière dont les femmes sont traitées tout au long de leur grossesse et dans les mois qui suivent – en un mot, il doit également être résilient.

C’est là que les choses se compliquent. Psychiatres États-Unis, en particulier les psychiatres en matière de procréation tels que Sarah Oreck, spécialisés dans le traitement des femmes enceintes et des nouvelles mères. Et rien ne sert de relier les femmes vulnérables aux soins si le psychiatre est trop éloigné ou n’accepte pas leur assurance.

Il y a un débatPar conséquent, la question de savoir si le dépistage obligatoire est le meilleur moyen d’améliorer les résultats pour les femmes enceintes et les nouvelles mères. «L’accès aux soins psychologiques et psychiatriques est limité», déclare David Davoudian. «Nous pouvons donc demander à un prestataire de faire le dépistage d’un patient, mais s’ils sont positifs pour la dépression et que nous n’avons nulle part où les envoyer, cela les place vraiment dans une situation difficile. situation difficile."

«Ce n’est pas si difficile de fournir un outil de dépistage à une mère (avec) 10 questions à répondre», explique Burkhart, dont le groupe a fait pression pour le projet de loi californien mettant en œuvre le dépistage universel, «mais c’est le alors quoi … C’est le véritable éléphant dans la pièce. Il est essentiel de mettre en place davantage de programmes de traitement pour les mamans. En attendant, nous allons avoir du mal à faire un dépistage universel. »

Même lorsque des soins sont disponibles, ils peuvent être étonnamment incohérents, surtout quand il s’agit de la sécurité des antidépresseurs pour les femmes enceintes et leur fœtus. Certains médecins refusent de les prescrire et retirent les antidépresseurs des femmes atteintes de troubles mentaux préexistants dès qu’elles tombent enceintes. Mais pour certaines femmes, les risques de dépression peuvent dépasser les risques de prendre des antidépresseurs. Parce que les praticiens de la santé ne sont pas suffisamment renseignés sur la santé mentale périnatale, «les femmes ont un médecin qui leur dit« non, vous ne pouvez prendre aucun médicament »ou« vous ne pouvez pas prendre ce médicament », puis un autre médecin dit: «Oui, bien sûr, prends-les», dit Oreck.

D'autres s'inquiètent de la pression exercée par les mandats de dépistage universels exercés sur les infirmières et les médecins déjà surchargés de travail. Les systèmes d’assurance maladie ne peuvent pas être configurés pour rémunérer les prestataires et les hôpitaux de manière appropriée pour les dépistages. Par exemple, Cedars-Sinai prend en charge les salaires et la formation de ses assistants sociaux, mais espère pouvoir éventuellement faire appel à des compagnies d’assurance pour assumer ce coût. Entre-temps, même avec une bonne assurance maladie, les femmes doivent souvent payer une quote-part élevée pour le traitement et peuvent limiter le nombre de séances qu'elles peuvent prendre.

"Il ya tellement de choses à faire pour les prestataires de soins médicaux tels que les OB-GYN et pour les patients qui ne sont pas bien obligés de passer à travers," déclare Burkhart. «Notre système de santé mentale et notre système médical bifurqués» n’aident pas, ajoute-t-elle.

Les données sont contradictoires quant à savoir si le dépistage obligatoire profite réellement aux nouvelles et futures mamans. Le New Jersey a été le premier État à exiger le dépistage périnatal universel en 2006. En 2011, les chercheurs en santé publique ont examiné plus de 30 000 femmes sous Medicaid (pdf) qui ont accouché dans le New Jersey avant et après l'adoption du projet de loi sur le dépistage universel. Leur analyse a montré que le nombre de femmes recevant des soins de santé mentale dans les six mois suivant l'accouchement n'avait pas changé, que ce soit un suivi ou une prise en charge continue. "Bien que louables d'intention", a-t-il conclu, "ces efforts n'ont eu aucun effet mesurable".

Certaines preuves suggèrent que la même chose pourrait être vraie à l'échelle nationale. Une étude publié dans la revue Psychiatric Services en 2015, a examiné les données probantes mesurant l’impact de différents types de politiques en matière de santé mentale périnatale, y compris le dépistage obligatoire, dans 13 États et a révélé que les données probantes étaient de mauvaise qualité. Il a conclu qu '«un mandat de dépistage de la dépression au niveau de l'État seul est peu susceptible de traiter la dépression du péripartum».

Angelina Spicer et sa fille Ava

Gracieuseté d'Angelina Spicer

Angelina Spicer avec sa fille Ava

Depuis que Cedars-Sinai a mis en place son programme de dépistage, d’éducation et d’aiguillage, presque toutes les nouvelles mères sont soumises à un dépistage de la dépression postpartum. Selon Accortt, la principale augmentation du nombre de dépistages positifs est survenue après que son équipe eut développé la formation vidéo avec le MMHN pour les infirmières. Le nombre de femmes adressées aux travailleurs sociaux des Cèdres a également augmenté après la formation vidéo, passant de 1,7% à 8,4%. Mais les taux de dépistage positifs continuent de osciller entre 2,5 et 3%, un taux bien inférieur à celui de la population en général. Accortt pense que c'est peut-être parce que le PHQ-9 n'est peut-être pas aussi précis que le EPDS et qu'il faut davantage de formation d'infirmière. Mais l'hôpital teste également si les femmes pourraient être plus ouvertes dans leurs réponses au questionnaire si l'infirmière les laissait seules pour le remplir sur un iPad, leur donnant ainsi plus d'intimité.

Bien que des progrès restent à faire, Spicer a déclaré que l'hôpital et l'État avaient beaucoup évolué depuis qu'elle était patiente aux Cèdres, souffrant silencieusement d'une dépression et d'une anxiété non traitées. Entre-temps, elle continue de faire pression sur le Congrès pour un mandat de dépistage universel de la santé mentale de la mère tenant compte de l'expérience de communautés vulnérables, telles que les femmes de couleur et les femmes pauvres.

«Si, sur le plan humain, vous n’êtes pas au courant de ce que je pourrais vivre, nous devons imposer cela», dit-elle. "Parce que sinon tu ne demanderas pas, et tu ne demanderas pas."