La CMS approuve la dérogation IMD de Washington, DC pour la santé mentale

Le 6 novembre 2019, les centres pour l’assurance maladie et les services Medicaid (CMS) ont approuvé la transformation de la santé comportementale à Washington, DC Manifestation, qui renonce à l'exclusion des institutions pour maladies mentales (IMD)1 pour les séjours de courte durée dans les DMI pour le traitement de la santé mentale et des troubles liés à l’abus de substances. Alors que Washington DC est le 27ème programme de Medicaid à obtenir une dérogation à l’exclusion de la DSI pour le traitement de la DSS, l’approbation par la CMS de la dérogation pour le traitement de la santé mentale constitue un précédent.2 Le programme Medicaid de Washington, DC, est le premier à obtenir une telle dérogation en vertu d’une décision de novembre 2018. Lettre du directeur de Medicaid (SMDL) permettant des démonstrations ciblant la maladie mentale grave et les troubles émotionnels graves (SED).

Contexte de l'exclusion d'IMD

L’exclusion de la DSI interdit l’utilisation de fonds fédéraux Medicaid pour payer les traitements délivrés à des personnes âgées de 21 à 64 ans résidant dans des établissements admissibles comptant plus de 16 lits. Faisant partie du programme Medicaid depuis sa création en 1965, l'exclusion IMD visait à l'origine à garantir que les États conservent la responsabilité financière principale des soins psychiatriques pour patients hospitalisés et à éviter le transfert des coûts au gouvernement fédéral.3 La décision historique de la Cour suprême en Olmstead v. L.C. en 1999 et le mouvement plus général en faveur des soins de santé mentale fondés sur la communauté plutôt que sur les établissements ont servi au fil des années à renforcer l’impératif de la politique d’exclusion de la MI.

Pourtant, les parties prenantes ont été divisées sur la question de savoir si cela devrait continuer Certains décideurs et défenseurs ont exprimé l'inquiétude que l'exclusion IMD a restreint l'accès aux services nécessaires de santé comportementale pour patients hospitalisés et en établissement, en particulier pour les personnes en détresse psychiatrique aiguë; États privés de financement fédéral pour des services essentiels; et sapé la parité santé mentale en traitant la santé mentale différemment de la santé physique. En outre, ils ont fait valoir que l'exclusion IMD avait créé une pénurie de lits psychiatriques et dissuadait les États de créer des options supplémentaires pour traiter les personnes en détresse psychiatrique aiguë, ce qui peut conduire à leur internat dans les services d'urgence (ED), dans des prisons et / ou sortant de ces établissements sans lien approprié avec les soins dispensés dans la communauté. Les parties prenantes ont également c'est noté qu’il peut être difficile pour les établissements psychiatriques de moins de 17 lits d’être financièrement viables.

D'autres parties prenantes ont mis en garde contre l'abrogation de l'exclusion IMD en raison d'inquiétudes selon laquelle elle conduirait à une institutionnalisation accrue et à la discrimination à l'encontre des personnes atteintes de maladie mentale grave et à une réduction des investissements dans les services de proximité. Les défenseurs ont fait valoir que la pénurie de lits d'hospitalisation reflétait des lacunes dans les soutiens communautaires, tels que les services de crise et les logements avec services de soutien, qui pouvaient détourner des personnes des services d'urgence et réduire le besoin de soins hospitaliers. En outre, ils soutiennent que l’exclusion IMD empêche la discrimination en renforçant la Olmstead décision et encourager le traitement des personnes atteintes de maladie mentale dans les hôpitaux généraux où des personnes non atteintes de maladie mentale reçoivent également un traitement.

Modifications de la politique fédérale concernant le remboursement de Medicaid pour les MI

Ces dernières années, la CMS a assoupli les restrictions sur le remboursement de Medicaid pour les services fournis dans les MI. En 2016, l'administration Obama a mis à jour le règlement de Medicaid sur les soins gérés afin de permettre aux plans de gestion des soins d'utiliser «au lieu de» autorité pour payer les services fournis aux personnes inscrites au programme Medicaid lors de séjours de courte durée dans des JIM, définis comme des séjours allant jusqu'à 15 jours par mois.4 En réponse à la crise croissante des opioïdes, la CMS a publié un SMDL en juillet 2015, remplacé par une lettre mise à jour en Novembre 2017, en offrant aux États la possibilité de s'inscrire à des manifestations axées sur le SUD qui leur permettaient de renoncer à l'exclusion de l'IMD pour les personnes bénéficiant d'un traitement pour le SUD. Ces renonciations dépendent du fait que les États répondent à une série de conditions, notamment de fournir un accès à un continuum complet de services de DSS, de veiller à ce que les personnes inscrites au programme Medicaid aient accès à des prestataires de traitement de haute qualité, et aux États de mettre en place des pratiques fondées sur des preuves les besoins des personnes atteintes de la maladie, tels que les critères de l’American Society for Addiction Medicine (ASAM).

La démonstration de novembre 2018 opportunité for SMI et SED s'appuie sur les lignes directrices de la CMS pour les démonstrations de SUD et inclut des protections supplémentaires pour empêcher l'institutionnalisation des personnes atteintes de SMI et de SED, telles que l'obligation pour les États de maintenir leur financement actuel pour les services de santé mentale en consultation externe et d'accroître l'accès aux services de santé communautaires. soutien. Pour comprendre comment l’accès aux services de santé mentale évolue au cours de la vie de la démonstration, CMS a besoin Les États doivent soumettre, dans le cadre de la demande de dérogation initiale, une évaluation de la disponibilité actuelle des services de santé mentale et mettre à jour cette évaluation chaque année. Semblables aux exigences relatives aux démonstrations SUD, les États doivent obtenir l’approbation d’un plan de mise en œuvre décrivant comment ils entendent se rencontrer et surveiller leurs progrès par rapport aux jalons suivants:

  • Assurer la qualité des soins dans les hôpitaux psychiatriques et les milieux résidentiels;
  • Améliorer la coordination des soins et les transitions vers les soins communautaires;
  • Accroître l'accès au continuum de soins, y compris les services de stabilisation en cas de crise; et
  • Identification et implication plus précoces dans le traitement, notamment par une intégration accrue.

Dans le cadre du plan de mise en œuvre, les États doivent inclure un plan de financement détaillant la manière dont ils élargiront la disponibilité des services communautaires et des services de stabilisation de crise non hospitaliers et non résidentiels. Les États doivent présenter des rapports trimestriels selon une méthode normalisée. protocole de surveillance et soumettre des évaluations intermédiaires et finales indépendantes évaluant l'impact de la démonstration.

Principales caractéristiques liées à la santé mentale de la renonciation à Washington, DC

En juin 2019, Washington, DC soumis sa demande de dérogation initiale visait à combler les lacunes de sa gamme de services Medicaid, à augmenter la capacité et l’accès aux services de santé comportementale pour patients hospitalisés et en établissement, et à améliorer la prestation intégrée de services de santé mentale et de toxicomanie en élargissant les options de traitement pour SMI / SED et SUD. La fermeture de l’un des principaux prestataires de soins psychiatriques pour patients hospitalisés du district en 2017 a mis à rude épreuve la capacité déjà limitée du district à traiter les personnes souffrant de graves problèmes de comportement.

Avec l’approbation de la dérogation accordée à Washington, en novembre, les États et d’autres parties prenantes ont obtenu un premier aperçu des conditions particulières (CG) requises par la CMS pour permettre aux États d’obtenir une dérogation d’exclusion de la DSI pour les traitements de santé mentale.5 Comme indiqué ci-dessus, pour obtenir cette dérogation, Washington doit améliorer l'accès aux services de santé mentale et la coordination de ceux-ci tout au long du continuum de soins. Washington, DC, offre actuellement une gamme de services de santé mentale dans le cadre de son plan d’État et, dans le cadre de la démonstration, obtient une autorisation de dépense temporaire de 24 mois pour couvrir des services de santé mentale communautaires et résidentiels supplémentaires, notamment des services mobiles d’intervention en cas de crise et de proximité, des soins psychiatriques en établissement. services de stabilisation en cas de crise, services de prévention des traumatismes et d’emploi assisté. Pour couvrir l’emploi assisté, Washington DC doit se conformer aux exigences supplémentaires en matière de services à domicile et à la communauté, notamment le contrôle de la qualité et la protection des bénéficiaires, telles que la planification centrée sur la personne. Après cette période de 24 mois, la CMS collaborera avec Washington pour la transition de la couverture de ces services vers le Plan d’État. La CMS n’a pas approuvé la demande d’autorisation de dépenser de Washington, DC dans le cadre de la démonstration, pour couvrir les services de planification de la transition destinés aux bénéficiaires incarcérés.

Les CTS imposent notamment des conditions plus strictes pour le remboursement par Medicaid des traitements de santé mentale délivrés à des personnes résidant dans un MI, par rapport au traitement des TU. Alors que les États et la santé mentale peuvent réclamer des fonds de contrepartie fédéraux Medicaid uniquement pour des séjours de courte durée et doivent maintenir une durée moyenne de séjour en traitement hospitalier et en établissement de 30 jours à l'échelle de l'État, la CMS ne remboursera pas les séjours pour traitement de santé mentale sont plus de 60 jours. CMS n’établit pas de limite comparable pour le traitement du SUD. En outre, si le District dépasse la durée moyenne de séjour en traitement de santé mentale dépassant les 30 jours, CMS abaissera le seuil de remboursement à 45 jours, jusqu'à ce que la moyenne passe en dessous de 30 jours.

Avancer

Avec l’approbation de la démonstration de Washington, DC par la CMS, le rythme de soumission et d’approbation des demandes de dérogation par SMI et SED est susceptible d’augmenter au cours des prochains mois. Immédiatement, l'Indiana et le Vermont ont des demandes en attente en vertu de la loi sur la protection des données de novembre 2018. En outre, au cours des dernières années, tout en approuvant les dérogations par les États de l'exclusion IMD pour SUD, la CMS a refusé d'approuver les demandes de nombreux États visant à ce que leurs dérogations s'appliquent également au traitement pour la santé mentale, et il est probable que ces États revisiteront leur décision. demandes.6 Les parties prenantes surveilleront de près la manière dont les États tirent parti de ces dérogations pour améliorer l'accès aux services de santé mentale communautaires, résidentiels et pour patients hospitalisés, tout en veillant à ce que ces dérogations n'entraînent pas de transfert des soins dans les établissements hospitaliers ou résidentiels.

1Loi sur la sécurité sociale (SSA) 1905 (a) (29) (B).

2 Tandis que CMS accordé États ayant renoncé à l’exclusion de l’IMD entre la fin des années 90 et les années 2000, il n’a pas accordé cette autorisation au cours des dernières années. Avant l’approbation de la dérogation de Washington, DC, le Vermont était le seul État à renoncer autorité obtenir le remboursement fédéral de Medicaid pour les personnes bénéficiant d'un traitement de santé mentale dans un MI; Cependant, CMS a demandé au Vermont de soumettre un plan visant à réduire ces dépenses et à les éliminer d'ici décembre 2025. Une dérogation est en attente dans le Vermont. application sous la SMDL de novembre 2018.

3 La SSA incluait à l'origine une exception à l'exclusion de l'IMD pour les personnes âgées de 65 ans et plus et a été modifiée en 1972 pour permettre également aux États d'exempter les enfants de moins de 21 ans. SSA 1905 (a) (16)

4 «Au lieu de» l'autorité autorise les plans de gestion des soins de Medicaid à couvrir «un service ou un cadre alternatif (qui) est un substitut médical approprié et rentable à (a) un service couvert ou un cadre en vertu du Plan de l'État». 42 CFR 438.3 (e) (2). L’utilisation de l’autorité pour des services fournis à des personnes dans des DMI est autorisée en vertu de 42 CFR 438,6 (e).

5 Outre les dispositions relatives à la santé mentale mentionnées dans cette section, la démonstration approuvée par Washington, DC comprend des dispositions relatives à la DSE similaires à celles d’autres États qui ont obtenu une dérogation à l’exclusion de la MI pour le traitement de la DUE. La CMS a approuvé la demande de Washington, DC d'exempter les bénéficiaires obtenant des services de SUD de la quote-part de 1 USD payée par son plan d'État pour le traitement médicamenteux, mais a refusé la demande du district d'utiliser le pouvoir de dépenser dans le cadre de la démonstration pour couvrir les aides au logement des bénéficiaires de SUD.

6 L’Alaska, l’Illinois, le Kentucky, la Louisiane, le Massachusetts, le Nouveau-Mexique, la Caroline du Nord et le Rhode Island ont tous demandé, sans toutefois obtenir l’autorisation, l’autorisation de renoncer à l’exclusion de la MI pour santé mentale.