L'Irlande doit s'attaquer à son déficit de services de santé mentale

La semaine dernière, il est apparu qu’un sans-abri endommagé par le cerveau a passé plus d’un an dans l’unité de haute dépendance de la prison de Mountjoy. L'homme avait des antécédents de troubles mentaux mais ne satisfaisait pas aux exigences légales en matière d'admission psychiatrique involontaire («sectionnement»). Cette situation tragique n'est pas surprenante. Le taux d’admission psychiatrique involontaire en Irlande est inférieur de moitié à celui de l’Angleterre, et l’Irlande a le troisième plus faible nombre de lits psychiatriques par habitant de l’UE – seules l’Italie et Chypre en ont moins. La Belgique en a quatre fois plus.

Mais cette histoire choquante n'est que l'un des nombreux problèmes de santé mentale dans l'actualité de ces derniers mois pour toutes les mauvaises raisons. En septembre, l'Office national de prévention du suicide a publié des chiffres montrant que le taux de suicide en Irlande reste inférieur à la moyenne européenne, mais plus tard ce mois-ci, un comité Oireachtas a appris que le taux parmi les voyageurs était six fois supérieur à celui de la population générale.

L'Irlande a une politique globale de santé mentale, A Vision for Change, mais en octobre, une mère qui était gravement malade mentalement quand elle a étouffé son enfant a été confiée au Central Mental Hospital, seulement pour que son cas soit renvoyé devant le tribunal le lendemain parce que il n'y avait pas de lit. Un autre comité Oireachtas a appris qu'un peu plus de la moitié du personnel recommandé pour les services de santé mentale pour enfants et adolescents est en poste, avec près de 2 500 enfants sur des listes d'attente.

Que se passe-t-il?

La bonne nouvelle est qu'un changement positif est possible et de nombreuses réformes sont déjà en cours. La mauvaise nouvelle est que la plupart de ces initiatives ne sont que partiellement achevées ou mystérieusement bloquées à mi-chemin de la mise en œuvre.

Tout d'abord, le suicide. À l'échelle mondiale, le suicide a diminué d'un tiers entre 1990 et 2016. La plus grande valeur aberrante est celle des États-Unis, où le suicide a augmenté d'un tiers entre 1999 et 2017. La disponibilité des armes à feu est cruciale: bien que n'ayant que 4% de la population mondiale, les États-Unis ont 35% des suicides par arme à feu dans le monde. Le suicide représente 60% des décès par balle aux États-Unis, dépassant de loin les homicides par arme à feu.

Le taux de suicide en Irlande est inférieur à la moyenne européenne, mais il est très inégalement réparti. Le taux élevé dans la communauté des gens du voyage est clairement lié à la discrimination et à l'exclusion sociale.

Un engagement plus large

Notre taux de suicide chez les 15 à 19 ans est le neuvième parmi les 33 pays européens. La réforme de la santé mentale recommande «qu'une approche interministérielle soit essentielle. Cela doit être complété par l'investissement et les ressources nécessaires ». Le HSE a fait des progrès dans ces domaines ces dernières années, mais un engagement plus profond et plus large est nécessaire de l'extérieur du service de santé.

Ensuite, les services médico-légaux de santé mentale, qui traitent les personnes atteintes de maladie mentale et de comportements délictueux. Après la fermeture des hôpitaux psychiatriques irlandais à la fin du XXe siècle, le nombre de détenus souffrant de maladies mentales a augmenté régulièrement, mais les services n'ont pas suivi le rythme. Aujourd'hui, l'Irlande ne dispose que de 103 lits médico-légaux sécurisés, l'un des taux par habitant les plus bas d'Europe. Le nouvel hôpital médico-légal de Portrane, qui ouvrira ses portes l'année prochaine, fournira 130 lits à sécurité moyenne et élevée, 30 lits à sécurité faible et 10 lits pour enfants et adolescents.

C'est encore nettement inférieur à la moyenne européenne. À tout moment, il y a entre 25 et 30 personnes sur la liste d'attente pour l'hôpital psychiatrique central. Beaucoup passent des mois en prison en attendant leur transfert. La prison est toxique pour les malades mentaux.

Nous n'avons pas besoin de plus de comités ou de rapports. De nombreuses réformes sont déjà en cours et devraient être étendues et achevées.

Les amendements sont en retard.

En 2015, un examen a recommandé 165 révisions de la Loi de 2001 sur la santé mentale. Ces modifications sont en retard. Toujours en 2015, la loi sur la prise de décision assistée (capacité) a décrit les mesures de soutien améliorées pour les personnes qui n'ont pas la capacité de prendre des décisions, mais la législation n'a pas encore été adoptée. La recherche a révélé que 29% des patients hospitalisés en médecine et en chirurgie et 53% des patients hospitalisés en psychiatrie n'ont pas la pleine capacité de décision. Ces personnes ont besoin du soutien de la loi de 2015.

En septembre, le ministre de la Santé a notifié à la Commission européenne son intention de réglementer les promotions incitant à la consommation d'alcool, en vertu de la loi de 2018 sur la santé publique (alcool). Cette législation est en cours d'application et devrait aller de l'avant. Les preuves en faveur d'un prix unitaire minimal sont accablantes. L'expérience récente en Écosse confirme ses avantages, les décès liés à l'alcool à Glasgow ayant chuté de 20%.

Deux derniers points. Le public comprend de plus en plus le lien entre le cannabis et les maladies mentales graves. Comme les Académies nationales américaines l'ont résumé en 2017: «Plus l'utilisation est élevée, plus le risque est élevé». Cela confirme l'expérience clinique et va à l'encontre de la légalisation complète. Une médicalisation judicieuse de notre réponse à la consommation individuelle de cannabis est cependant clairement indiquée.

Enfin, les personnes atteintes de maladie mentale restent exposées à un risque accru d'itinérance et de mauvaise santé physique. Les hommes schizophrènes meurent 15 ans plus tôt et les femmes 12 ans plus tôt que le reste de la population. Des liens plus étroits avec les soins sociaux sont nécessaires de toute urgence, ainsi qu'un meilleur soutien aux soins primaires, où la plupart des maladies mentales sont traitées.

La mise en œuvre de ces changements nécessite une coopération entre plusieurs ministères, tous nos services publics et – surtout – les politiciens et le public. Le HSE fait de son mieux avec les ressources dont il dispose, mais un engagement plus large est nécessaire si nous voulons éviter un mauvais cas de trouble de déficit de mise en œuvre.

Brendan Kelly est professeur de psychiatrie au TCD