À la prison d'Acadia: pas de soins de santé mentale, journaux de surveillance bâclés et

Rocky Chaney a transformé le mur d'une minuscule cellule de désintoxication en toile alors qu'il était enfermé dans la prison de la paroisse Acadia l'après-midi du 20 août.

"En Jésus, j'ai la foi", Chaney, 38 ans, a gribouillé dans un lettrage élaboré, en utilisant un stylo Sharpie rouge qu'il n'était pas autorisé à avoir parce qu'il était sous surveillance suicide.

Le croquis, qui comprenait des images d'arbres, de cœurs et de murs de briques, couvrait un parpaing entier. Pourtant, les gardes qui étaient censés documenter le comportement de Chaney dans un journal de surveillance toutes les 15 minutes ne l'ont pas remarqué. Après avoir fait des entrées sporadiques pendant deux jours, ils avaient complètement abandonné le journal plusieurs heures plus tôt.

Le Sharpie n'a été découvert qu'après que Chaney se soit pendu plus tard dans la journée avec un bandage de colostomie en tissu. Un médecin de la prison a déclaré plus tard aux détectives qu'il avait remarqué le dessin lors d'une visite à la cellule de Chaney, mais pas au Sharpie. Il n'a pas dit – et les détectives n'ont pas demandé – s'il avait essayé de comprendre comment Chaney avait réussi à le faire, ou s'il avait demandé à Chaney ce que signifiait le message.

Chaney a promis au médecin de 22 ans, qui n'avait aucune certification en santé mentale, qu'il ne se ferait pas de mal. Cela a convaincu le médecin d'annuler officiellement la surveillance du suicide, qui avait déjà bafouillé il y a quelques heures. Environ une demi-heure plus tard, Chaney est monté sur les toilettes et a attaché le bandage à un évent de plafond. Bien qu'il soit sous surveillance vidéo, Chaney est mort pendant plus de deux heures avant que quiconque ne le remarque.

Six semaines plus tard, cela s'est reproduit: une détenue isolée de la même prison a utilisé un évent de plafond pour se pendre. Cette fois, c'était Misty Carvell, 35 ans. Après avoir passé près de 24 heures seule dans une cellule, Carvell est descendu de la couchette supérieure avec une extrémité d'un drap de lit attaché à la ventilation et l'autre attachée autour de son cou.

Carvell, comme Chaney, était sous surveillance vidéo à l'époque, même si elle n'était pas sous surveillance suicide. Elle aussi était morte pendant deux heures avant que les gardes ne le remarquent.

Le même médecin qui avait annulé la surveillance du suicide de Chaney avait ordonné l'isolement de Carvell après avoir déterminé qu'elle simulait des crises. Les protocoles de la prison exigent un rapport écrit chaque fois qu’un détenu est isolé, mais il n’existe aucun rapport de ce type dans le cas de Carvell.

Chaney et Carvell avaient tous deux visité la salle d'urgence de l'Acadia General Hospital pendant leur détention, quelques jours avant de se suicider. Les papiers de sortie pour les deux ont mis en évidence des troubles psychiatriques et ont déclaré que chacun avait le potentiel de s'automutiler, mais il n'y a aucune trace de voir un professionnel de la santé mentale pendant son incarcération.

La prison n'a pas de programme de santé mentale, ce qui est requis par les normes d'accréditation volontaire émises par l'American Correctional Association et la Commission nationale des soins de santé correctionnels. La prison ne demande pas d'accréditation.

Il n'y a pas non plus de cas de suicide ayant entraîné un examen des politiques et procédures visant à en prévenir un autre. Un sergent a reçu une réprimande écrite pour ne pas avoir veillé à ce que le journal de surveillance du suicide de Chaney soit tenu à jour, ce qui, comme l'expliquait le sergent dans une note de service, s'était produit parce que «je ne savais pas que j'étais sergent de quart». les mesures.

Chaney était allé aux urgences le 17 août après avoir avalé des morceaux d'un miroir cassé à la prison. Il est retourné au cachot sur ordre d'un médecin au repos au lit et à la surveillance du suicide, et il est mort trois jours plus tard. Il s'agissait de sa deuxième visite à l'hôpital au cours des deux semaines et demie suivant son arrestation, soupçonné de violence familiale. Le premier est survenu après s'être frappé près de son insertion de colostomie, la faisant saigner.

L'hôpital a été le premier arrêt de Carvell après une altercation physique avec la police de Crowley dans un parking de Wal-Mart, où ils l'ont arrêtée pour trois mandats municipaux en suspens. Le résumé clinique de l'hôpital mentionne les idées suicidaires, les troubles bipolaires, l'épilepsie et les crises d'origine médicamenteuse comme des problèmes actifs. Elle s'est suicidée le 2 octobre, cinq jours après son arrestation.

Shérif de la paroisse d'Acadia K.P. Gibson, l'autorité ultime sur la prison, a refusé d'être interviewé pour cet article. Par l'intermédiaire de Gibson, la directrice de la prison, Laura Benoit, a également refusé une demande d'entrevue.

Les descriptions des événements dans la prison sont basées sur des vidéos de surveillance, des photographies, des rapports d'incidents et des interviews enregistrées que des détectives ont menées avec le personnel de la prison. Le bureau du shérif a fourni ces articles à l'avocat en réponse aux demandes de documents publics.

«Profondément alarmant»

Le journal de surveillance du suicide de Chaney s'étend sur près de 48 heures, mais plus de la moitié de ces heures ne sont pas comptabilisées: il y a de longues séquences d'entrées vides et une page est complètement manquante.

Après une demande de suivi pour la page manquante, un responsable de la conformité a déclaré que le bureau du shérif ne l’avait pas. À un moment donné au cours de cette période d'absence de journal, une vidéo de surveillance montre Chaney se renversant et se cognant la tête contre la porte. Il a semblé trembler de façon incontrôlable en mode stop-start au cours des 10 prochaines minutes.

Certaines entrées de journal entrent en conflit avec des notes conservées dans un journal distinct pour les événements généraux de la prison et avec ce que Chaney peut voir en vidéo.

"Il n'est pas clair pour moi qu'il y ait des vérifications effectives", a déclaré Andrea Armstrong, professeur de droit à l'Université de Loyola, expert en correction et vérificateur de prison agréé par le gouvernement fédéral qui a examiné les dossiers à la demande du journal. "Compte tenu de la fragilité des enregistrements, je ne les considère tout simplement pas comme des indicateurs valables de ce qui s'est passé."

Il est également difficile de savoir quand la surveillance du suicide de Chaney a commencé techniquement. Le journal de surveillance a commencé plus de 24 heures après le retour en prison de l'urgence de Chaney. Il était déjà dans la cellule de désintoxication au moment de la première entrée, à 16 heures. le 17 août. Cette entrée est marquée «assis tranquillement», sans rien écrit dans l'espace de commentaires.

Mais Chaney n'était pas assis au moment de la première entrée, ou dans les minutes juste avant et après, la vidéo montre. Au lieu de cela, Chaney clopinait autour de la cellule, s'accrochant à une douleur apparente, se courbant, s'agenouillant au sol et martelant sporadiquement la porte. Ce comportement a continué jusqu'à 16 h 11, lorsque Chaney a été placé dans une chaise de contention, les épaules et les poignets attachés et les jambes libres.

Le comportement de Chaney avant d'être retenu est noté dans le journal de prison global, mais pas dans le journal de surveillance. Les entrées en conflit ont été faites par le même adjoint.

Le journal de surveillance décrit ensuite Chaney comme étant assis tranquillement ou dormant jusqu'à 22 heures. cette nuit-là, mais la vidéo de surveillance raconte une histoire différente.

Un garde est entré peu avant 17 h 30. pour donner à Chaney une tasse de soupe, libérant son poignet gauche pour le faire. Cependant, le gardien n'est pas revenu et en quelques minutes, Chaney a également retiré la bandoulière gauche. Deux heures plus tard, Chaney avait défait la bandoulière droite et manoeuvrait la chaise à 180 degrés pour faire face à la porte. Il se pencha en arrière, comme s'il tentait de s'incliner, et la chaise sembla glisser et tomber. L'appuie-tête a atterri sur le siège des toilettes.

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Le fauteuil est resté renversé pendant 27 minutes, ce qui signifie que le personnel aurait dû le remarquer dans cette position au moins une fois en vertu du protocole de surveillance du suicide. Si c'est le cas, ils ne l'ont pas noté ou n'ont rien fait pour le corriger. Chaney a finalement mis la chaise debout tout seul.

Le journal de surveillance indique que Chaney dormait pendant cette période, tandis que d'autres entrées indiquent qu'il était assis tranquillement sur la chaise. Si les gardes ont remarqué la chaise mais n'y ont rien fait, cela suggère «qu'il n'y a pas eu de formation sur les dangers et les protocoles associés à l'utilisation d'une chaise de retenue», a déclaré Armstrong.

Elle a également noté que Chaney aurait pu utiliser la sangle lâche pour s'asphyxier.

"Pour mettre quelqu'un dans une cellule avec une chaise de contention, mais ensuite pour n'utiliser que certaines des contraintes, vous fournissez essentiellement des outils supplémentaires pour l'automutilation", a-t-elle déclaré.

Armstrong a identifié d'autres façons dont le personnel a permis à Chaney de se faire du mal. Des objets tels que la tasse, sans parler du Sharpie, peuvent constituer une menace physique pour quelqu'un dans la situation de Chaney, a déclaré Armstrong. Le personnel de la prison interrogé par un détective d'un shérif n'a pas pu expliquer comment Chaney a glissé le stylo dans la cellule.

«Le fait qu'il y ait même un Sharpie rouge est profondément alarmant. Il y a beaucoup de façons qui auraient pu être l'outil du suicide », a-t-elle déclaré. «Lorsque les gens se sont engagés à se faire du mal, même une tasse en plastique ou en polystyrène peut être dangereuse.»

Chaney a été condamné pour une nouvelle accusation, l'automutilation d'un détenu, alors qu'il était en surveillance de suicide le 20 août, le matin de sa mort. Il a été sorti de la cellule pendant une heure et demie pour une audience de mise en accusation. Le garde dont les entrées du journal de surveillance ont été interrompues ce matin-là a déclaré aux détectives qu'il ne pouvait pas se rappeler pourquoi il avait cessé de le remplir. Le détective a proposé une raison possible.

"Est-il possible qu'il a comparu devant le tribunal pour que vous arrêtiez de l'enregistrer, et quand il est revenu, vous ne l'avez tout simplement pas ramassé?"

Le député a reconnu que c'était possible et que c'était la fin de l'entretien.

Un autre garde a déclaré aux détectives que personne ne lui avait parlé du journal de surveillance et qu'il ne l'avait découvert que par hasard. Le détective lui a demandé s’il avait ensuite parlé du journal aux autres. Le député a répondu: «Non, monsieur, je suis encore nouveau et nous n’avons pas encore été spécifiquement informés à ce sujet.»

L'accès aux soins de santé mentale est une «loi bien établie»

Bien que le personnel n'ait pas respecté les protocoles de la prison dans les deux décès, le manque d'accès aux soins de santé mentale suggère que la prison elle-même ne respecte pas les normes constitutionnelles minimales sur plusieurs décennies de jurisprudence, a déclaré Armstrong.

«Ce n'est pas controversé. C'est une loi établie que les soins de santé mentale font partie de la prestation de soins de santé constitutionnellement adéquats », a-t-elle déclaré.

Le shérif, Gibson, a initialement déclaré qu'il examinerait les questions envoyées par courrier électronique. Mais lorsqu'on lui a demandé si la prison avait un programme de santé mentale et s'il y avait des professionnels de la santé mentale dans le personnel, Gibson a refusé de fournir une réponse et a dit qu'il ne répondrait à aucune autre question.

En réponse à une demande de documents publics, le personnel a fourni une note signée indiquant que le bureau du shérif «n’a pas de politique, de procédure ou de protocole écrit concernant les programmes de santé mentale pour les détenus».

«Je ne sais pas comment il est raisonnable que tout endroit qui incarcère des personnes ne puisse pas avoir de services de santé mentale ou y avoir accès», a déclaré Brent Gibson, administrateur en chef de la santé à la Commission nationale des soins de santé correctionnels, qui a parlé de l'accréditation volontaire de la commission. sans aborder aucune installation ou circonstance spécifique.

Les établissements correctionnels devraient avoir des procédures pour référer les détenus suicidaires à des professionnels de la santé mentale, qui élaborent ensuite des plans de traitement et effectuent des évaluations continues, conformément aux normes de la commission, qui accorde une accréditation volontaire à environ 500 établissements aux États-Unis.

Les professionnels de la santé mentale devraient également déterminer quand mettre fin à une surveillance du suicide, selon les normes de la commission, et les journaux complets de surveillance du suicide sont essentiels pour prendre cette décision, a déclaré Gibson, qui n'est pas lié au shérif.

"Le jugement clinique est basé sur les données disponibles", a déclaré Gibson. «Si vous demandez à une personne de décider de la surveillance du suicide et qu’elle n’a rien à voir – rien – comment peut-elle prendre une décision raisonnable?»

Le protocole de surveillance du suicide de la prison de la paroisse d'Acadia n'identifie aucun rôle pour les professionnels de la santé mentale dans la conduite de renvois, d'évaluations ou d'évaluations cliniques continues.

Le personnel médical de la prison paroissiale d'Acadia se compose d'un médecin contractuel de garde qui effectue des évaluations d'admission hebdomadaires, ainsi que de deux ou trois médecins. Le médecin est Mark Dawson, également coroner élu de la paroisse. Dawson a déclaré à The Advocate qu'il était certifié en pédiatrie et en médecine familiale, mais pas en santé mentale.

Les examens d'admission de Dawson sont «typiques», a-t-il déclaré au journal, avec des vérifications de routine des signes vitaux et des médicaments qui sont documentés sur une liste de vérification d'une page. Les contrôles de santé mentale comprennent des questions sur l'anxiété et la dépression, a-t-il déclaré.

Carvell, qui est arrivée à la prison avec des papiers de sortie des urgences documentant ses idées suicidaires, a subi un examen d'admission de trois minutes le matin avant sa mort. Elle avait été placée en isolement la veille au soir, car, selon le médecin, elle avait admis avoir simulé des crises afin d'obtenir la permission de passer un appel téléphonique. Néanmoins, Dawson a prescrit un médicament anti-épileptique et Carvell s'est suicidée 10 heures plus tard.

Interrogée sur son état lors de l'admission, Dawson a répondu qu'il n'avait rien remarqué d'extraordinaire.

"Elle semblait être assez normale ce jour-là", a déclaré Dawson.

«Elle a une voix»

La mère et le beau-père de Carvell, Ann Carvell et Albert Boudreaux, ont appris sa mort d'un parent éloigné, le premier que les députés pouvaient trouver. Plusieurs semaines de confusion s'ensuivirent.

Ann Carvell et Boudreaux ont déclaré que les détectives du bureau du shérif leur avaient initialement dit qu'ils pouvaient voir la vidéo du suicide de Carvell et identifier son corps. Mais les détectives ont fait marche arrière lorsqu'ils ont été interrogés sur les circonstances de Carvell en prison, ont déclaré Ann Carvell et Boudreaux.

«Ils nous ont dit que nous pouvions voir le corps, c'était une affaire fermée. Avant notre départ, il était de nouveau sous enquête », a déclaré Boudreaux.

Pour compliquer les choses – et alimenter les soupçons de la mère de Carvell -, Dawson a initialement décidé de ne pas ordonner une autopsie.

"C’est ce qui m’a fait penser qu’ils avaient quelque chose à cacher", a déclaré Ann Carvell.

Dawson a déclaré au journal qu'il n'avait pas immédiatement ordonné une autopsie parce que la vidéo confirmait le suicide comme cause de décès, bien que la même logique n'ait pas empêché Dawson de demander une autopsie lorsque Chaney est décédé six semaines plus tôt.

"Nous n'autopsions pas la plupart des suicides s'ils sont assez simples, coupés et secs", a déclaré Dawson, ajoutant que les autopsies sur chaque suicide "grugeraient tout mon budget".

Dawson a finalement ordonné une autopsie après avoir reçu un appel du procureur de district Keith Stutes, avec qui Ann Carvell et Boudreaux avaient communiqué. Le rapport d'autopsie n'a montré aucun acte criminel et la toxicologie était positive pour la méthamphétamine. Ann Carvell a finalement été autorisée à voir la vidéo et à identifier le corps.

La confirmation que sa fille est effectivement décédée par suicide n’a toutefois pas apaisé l’indignation d’Ann Carvell. Elle pense que le personnel pénitentiaire aurait pu l'empêcher et a déclaré qu'elle prévoyait de porter plainte.

"Vous pensiez qu'elle était toxicomane dans la rue et personne ne s'en souciait", a déclaré Ann Carvell. "Non, elle a une voix et je ne vais pas m'arrêter tant que justice ne sera pas rendue."

Chaney avait été admis dans des hôpitaux psychiatriques à deux reprises au cours de l'année dernière, y compris une fois après une tentative de suicide, a déclaré sa belle-fille, Analee Franco. Il a été diagnostiqué avec un trouble bipolaire sévère, a déclaré Franco, et sa dépression s'était aggravée au cours des cinq dernières années après une chirurgie du côlon.

Au moment de sa mort, Chaney prenait tellement de médicaments contre la douleur et la dépression que «nous avions une pharmacie chez nous», a expliqué Franco. Les médicaments comprenaient un patch de fentanyl que Chaney utilisait par voie orale, a-t-elle déclaré.

«Ils étaient censés être des patchs, mais il les suçait pour obtenir plus d'effet. C'était comme du caoutchouc, et il aimerait le mâcher comme de la gomme », a déclaré Franco.

Chaney est devenu agressif lors de la prise de médicaments, a déclaré Franco, mais il a également montré un côté doux tout au long de ses 12 ans de mariage avec sa mère. Le couple a commencé à sortir ensemble lorsque Chaney s'est agenouillé à sa porte et a demandé un rendez-vous, a déclaré Franco en riant, et le lendemain, il lui a chanté au téléphone toute la journée.

«Nous avons de bons souvenirs de lui, quand il était avec ses cinq sens. Il m'a accompagné dans l'allée », a déclaré Franco, 21 ans.« C'est l'homme qui m'a élevé. »