Les Californiens ne reçoivent pas les soins de santé mentale dont ils sont

Par Jocelyn Wiener | CalMatters

Le sénateur Jim Beall est en colère.

À quatre reprises, il a présenté une législation pour mieux faire respecter les lois étatiques et fédérales sur la «parité», qui exigent un traitement égal des problèmes de santé mentale et physique. À quatre reprises, cette législation a échoué.

Alors qu'il entre dans sa dernière année à l'Assemblée législative, le démocrate de San Jose prévoit ce qu'il appelle une «attaque frontale complète».

"Je vais faire encore plus d'efforts l'année prochaine", a déclaré Beall, "parce que je suis plus fou que l'enfer à ce sujet."

Le mandat de parité de la Californie a été promulgué en 1999, et une loi fédérale sur la parité a suivi en 2008. Mais l'État a eu du mal à faire en sorte que ces lois fonctionnent, ce qui explique pourquoi la parité se sent comme une promesse vide à tant de Californiens. Plus de la moitié pensent que la plupart des personnes souffrant de troubles mentaux ne peuvent pas obtenir les services dont elles ont besoin, selon un sondage réalisé l'année dernière par la Kaiser Family Foundation et la California Health Care Foundation.

Ceux qui obtiennent des services doivent souvent chercher dur et payer un supplément pour eux: les patients californiens étaient plus de cinq fois plus susceptibles de se rendre au bureau pour des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie de la part de prestataires extérieurs au réseau de leur régime d'assurance que les patients qui recherchent des soins médicaux ou chirurgicaux , selon un nouvelle analyse par les consultants en soins de santé Milliman Inc. Les assureurs rémunèrent ici les prestataires de soins primaires 15% de plus que les prestataires de soins comportementaux.

«Nous avons besoin d'une application plus stricte des lois sur la parité en matière de santé mentale», a expliqué le gouverneur Gavin Newsom déclaré pendant sa campagne. Cela ne s'est pas reproduit cette année, bien que le Dr Tom Insel, le meilleur conseiller en santé mentale de Newsom, ait récemment déclaré à CalMatters que l'administration avait l'intention de «revoir la mise en œuvre de la parité».

"Au lieu de faire ce sujet par sujet, prenons du recul et trouvons un plan global, un plan directeur, qui nous dit quel est le système que nous voulons", a déclaré Insel. "Je ne pense pas que l'État ait fait cela pendant très, très longtemps."

Ce que les responsables de l'État ont fait: repousser de nombreuses tentatives pour resserrer l'application de la parité.

L'échec le plus récent: le projet de loi de Beall de 2019 visant à augmenter les exigences des plans de santé pour déclarer les données de conformité de parité aux agences d'État chaque année au lieu de tous les trois ans, comme il le fait maintenant. Le projet de loi aurait obligé les agences à faire rapport des résultats à l'Assemblée législative et à les afficher sur leurs sites Web pour les rendre facilement accessibles au public. Beall dit que cela aiderait à rendre l'État moins dépendant des plaintes des patients pour déclencher l'application. Le projet de loi aurait également interdit aux assureurs d'exiger une autorisation préalable et une «thérapie par étapes» – ou obliger les patients à essayer d'abord des médicaments à moindre coût avant de recevoir d'autres ordonnances pour traiter la toxicomanie. .

Avec un public désespéré pour de meilleurs services de santé mentale, qu'est-ce qui empêche l'État de s'assurer que les assureurs et les plans de santé se conforment aux lois étatiques et fédérales sur la parité?

Certains notent le manque du genre de vaste campagne affectant émotionnellement qui a déplacé l'aiguille dans d'autres États. Il existe également un désaccord parmi les défenseurs de la santé mentale sur la question de savoir si les propositions de Beall s’attaqueraient le mieux au problème.

Le sénateur, pour sa part, a une autre explication:

"Les compagnies d'assurance ont trop de pouvoir à Sacramento en matière de santé mentale", a-t-il déclaré. "Le soutien que j'ai obtenu a été efficacement contré par eux … Ce sont les meilleurs lobbyistes de Sacramento que l'argent puisse acheter."

Les représentants de l'industrie soutiennent qu'une répression n'est pas nécessaire, affirmant que les vrais défis ne sont pas liés à la conformité mais à une pénurie bien documentée à l'échelle de l'État de prestataires de santé mentale.

«Les plans de santé en Californie ont fait de la santé mentale une priorité absolue, allant au-delà de ce que les lois sur la santé mentale exigent», a déclaré Mary Ellen Grant, porte-parole de la California Association of Health Plans. De nombreux plans mettent des prestataires de soins de santé comportementale dans les bureaux de soins primaires et utilisent davantage la télémédecine, a-t-elle déclaré. «Nous ne connaissons aucune législation qui améliorerait quoi que ce soit que le sénateur Beall pense être le problème.»

Leanne Gassaway, vice-présidente principale des plans d’assurance maladie d’Amérique, a averti «qu’il y aura 50 variantes différentes d’audit et de reporting» si chaque État crée son propre outil de reporting paritaire. Au lieu de cela, elle a recommandé au gouvernement fédéral d'en créer un seul.

"Nous n'avons pas de problème avec les reportages", a-t-elle déclaré.

Les États ne posent pas les bonnes questions ou n'obtiennent pas suffisamment de données granulaires, a déclaré le Dr Henry Harbin, ancien PDG de la société de soins de santé comportementale gérée Magellan Health. Résultat: l’approche de la Californie «n’a pas produit le changement que vous attendez de lui.»

Une fois qu'un problème est identifié, l'État en fait-il assez pour le faire respecter?

Beall ne le pense pas, pas plus que Meiram Bendat, un avocat et psychothérapeute de Los Angeles qui a remporté une affaire tant vantée ce printemps. Dans ce cas, un tribunal fédéral du nord de la Californie a conclu que United Behavioral Health avait restreint à tort le traitement des patients souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie afin de réduire les coûts.

Bendat a déclaré que, au fil des ans, de nombreux patients avaient demandé au Département d'État des soins de santé gérés de l'aider avec les allégations de santé mentale rejetées par United Behavioral Health. Mais il a déclaré que le département, qui supervise les plans de santé qui reçoivent des frais mensuels pour fournir des soins de santé à leurs membres, n'a pas informé le public de toute mesure corrective systémique contre l'assureur.

Il utilise les termes «édenté et inefficace» pour décrire l’application de la parité du ministère.

La Californie permet aux plans de décider, par eux-mêmes, ce qui rend un traitement «médicalement nécessaire» en fonction des normes cliniques. Des critiques, tels que Bendat, soutiennent que les plans appliquent souvent la mauvaise norme de diligence. Certains autres États exigent l'utilisation de critères de nécessité médicale déterminés par des organisations de spécialité clinique à but non lucratif.

"La Californie est derrière la courbe à cet égard", a déclaré Bendat. «Les abus que nous constatons dans les soins gérés sont répandus et ruineux et doivent être arrêtés», a-t-il déclaré.

Bendat et d’autres louent le travail du Département des assurances, qui couvre une petite fraction des plans de santé de l’État.

Le Département des soins de santé gérés a déclaré dans un e-mail qu'il "travaille avec diligence pour s'assurer que les plans de santé sont conformes aux exigences des États et du gouvernement fédéral concernant les services de santé mentale."

Cela comprend une enquête sur tous les plans autorisés tous les trois ans, des entretiens avec le personnel du plan, l'examen des dossiers des inscrits et le suivi des plaintes. Au cours des dernières années, le Ministère a ajouté deux membres du personnel et a effectué des examens approfondis et ciblés de 25 méthodologies de plans de santé pour la prestation de services de santé mentale. Il a ensuite exigé que ces plans éliminent les limites de jours et de visites non autorisées, révisent les exigences d'autorisation préalable et remboursent aux inscrits un total de plus de 517 000 $. Au cours de la dernière décennie, cité des plans de santé des dizaines de fois pour des infractions liées à la santé mentale, entraînant des amendes de plus de 4 millions de dollars – la plupart imposées à Kaiser en 2013.

Le département dit que si les patients estiment que leur plan de santé leur a refusé un traitement médicalement nécessaire, ils peuvent faire appel à l'État pour un examen médical indépendant. Mais les critiques disent que la grande majorité des patients ne font jamais appel.

Le sénateur Beall est scandalisé par le nombre croissant de personnes non traitées résidant sous les portes et les passages supérieurs.

"Cela semble horrible, n'est-ce pas?", A-t-il dit. "C'est parce que c'est ce que c'est. C’est une horreur. "

Beall était étudiant de premier cycle en urbanisme et en sciences politiques dans l'État de San Jose au début des années 1970, lorsque le gouverneur Ronald Reagan a commencé à fermer les hôpitaux psychiatriques de l'État en même temps que des vétérans traumatisés revenaient du Vietnam.

Des années plus tard, en tant que superviseur du comté de Santa Clara et agent de liaison avec la commission de santé mentale du comté, Beall a appris comment la santé mentale et la toxicomanie affectaient tous les coins de la société: logement, justice pénale, santé, éducation, placement familial.

"Nous avons continué à voir des gens se retrouver dans notre système parce que l'assurance privée ne les couvrirait pas de manière adéquate", a-t-il déclaré.

Après que Beall a été élu à l'Assemblée législative en 2006, il a commencé à essayer d'adopter des lois pour renforcer la parité en santé mentale. Une fait à travers l'Assemblée et est mort au Sénat. Un autre fait à travers le Sénat et est mort à l'Assemblée. UNE troisième, qui aurait permis des pénalités supplémentaires de 2 500 $ par patient et par jour pour chaque violation de parité, a été opposé son veto par le gouverneur Jerry Brown, qui a déclaré que le commissaire d'État aux assurances avait déjà une «large autorité» sur l'application des lois. le facture la plus récente n'a jamais quitté le Sénat.

"Je souffre beaucoup en ce moment. Ça fait mal », a déclaré Beall lors d'un forum sur la santé mentale à Sacramento organisé par CalMatters, quelques jours après la mort du dernier projet de loi. Il a parlé publiquement par le passé d'avoir un membre de sa famille atteint d'un trouble schizo-affectif. «J'ai essayé quatre fois et il est en fait plus difficile de le faire passer. … Mes propres collègues l'ont tué. »

L'industrie s'oppose depuis longtemps aux lois sur la parité. Les assureurs maladie se sont battus bec et ongles contre la Californie loi sur la parité des États, l’arrêtant à deux reprises dans les années 90 avant qu’elle ne devienne finalement une loi, a déclaré la parraineuse de la loi, l’ancienne députée Helen Thomson de Davis. Infirmière psychiatrique devenue législatrice, elle a déclaré que la loi avait finalement été réduite pour couvrir seulement neuf maladies mentales graves en raison de ce recul.

Dans le cas du projet de loi le plus récent de Beall, il dit qu'il a dû supprimer les dispositions sur la parité parce que le personnel et les membres du Comité sénatorial de la santé n'étaient pas d'accord avec eux. Mais il insiste également sur le fait que certains de ses collègues sont trop liés aux assureurs maladie, permettant aux anciens membres du personnel et législateurs qui travaillent pour l'industrie d'utiliser ces relations pour arrêter ses factures.

Au cours des années où Beall a essayé de faire adopter une législation sur la parité, les assureurs maladie ont contribué 10 millions de dollars directement aux candidats gagnants et les lobbyistes de l'industrie ont dépensé plus de 85 millions de dollars.

D'autres États ont adopté des factures liées à la parité l'année dernière, notamment le Colorado, le Connecticut, le Delaware, l'Illinois, le New Jersey et le Tennessee. Un effort publicitaire massif mettant en vedette des histoires personnelles convaincantes, combiné à des négociations, peut faire partie de l'équation – et une partie de ce qui manque en Californie. Souvent, les assureurs maladie ont abandonné leur opposition après des négociations intensives et des campagnes médiatiques et éducatives, a déclaré Tim Clement, directeur du développement législatif à l'American Psychiatric Association,

Clement, qui était à la table des négociations dans plusieurs de ces États, mais pas en Californie, l'a qualifié de «quasiment impossible de faire adopter un projet de loi si l'industrie des assurances s'y opposait». Il a imputé l'inaction de la Californie en partie au manque de «bottes cohésives». mouvement «sur le terrain» pour la parité.

Au Colorado – qui vient de passer un facture de parité expansive cela fermera les échappatoires, améliorera la transparence et l'application, et renforcera la prévention et le dépistage de la santé mentale – «nous étions tout simplement implacables», a déclaré Lauren Snyder, directrice des politiques de l'État auprès de l'organisation de défense des droits Mental Health Colorado. Cela comprenait la collaboration avec les médias pour partager des histoires personnelles d'individus blessés par le manque de soins de santé mentale, et des annonces invitant les gens à contacter leurs législateurs.

Un tel mouvement faisait partie de ce qui a finalement fonctionné en Californie dans les années 1990, a déclaré l'ancienne députée Thomson. Elle a dit qu'elle avait une personne des relations publiques à temps plein travaillant sur l'effort de faire adopter une loi sur la parité, que les principaux journaux de l'État ont édité en sa faveur, et que de nombreux législateurs ont donné des témoignages personnels sur la façon dont le manque de soins de santé mentale a eu un impact sur leurs proches ceux.

Cette loi contient désormais des dispositions strictes pour la couverture des traitements médicalement nécessaires pour les maladies mentales graves comme la schizophrénie et les troubles bipolaires, mais ne couvre pas un large éventail d'autres problèmes de santé mentale ou troubles liés à la toxicomanie. Certains défenseurs de la parité affirment que la Californie doit assurer le traitement médicalement nécessaire à davantage de personnes, y compris celles souffrant de troubles de toxicomanie.

Le Dr Richard Pan, un pédiatre de Sacramento qui préside le comité sénatorial de la santé, souhaite donner des plans plus incitatifs pour servir les personnes atteintes de maladies mentales graves.

"Personne ne veut être connu comme le plan de santé avec la meilleure couverture de santé mentale ou le diabète ou l'asthme", a-t-il déclaré. Son idée: un pool de risques partagé pour récompenser les plans qui fournissent des soins de qualité aux personnes atteintes de maladies chroniques.

Pendant longtemps, le sénateur Beall a «porté le manteau (parité de santé mentale), un peu seul», a déclaré le maire de Sacramento Darrell Steinberg, un ancien chef du Sénat de l'État qui a fondé l'Institut Steinberg pour défendre les politiques de santé mentale.

Beall appelle son incapacité à adopter une législation sur la parité jusqu'à présent «mon plus grand échec en tant que législateur».

Plus tôt cette année, l'Assemblée de l'État a adopté une résolution appelant toutes les agences d'État concernées et le procureur général à veiller à ce que toutes les caisses-maladie respectent les lois fédérales et étatiques sur la parité. Mais une résolution, si elle peut sensibiliser, s'apparente à une suggestion.

Beall dit qu'il aimerait présenter un autre projet de loi sur la parité avant qu'il ne se termine, bien qu'il travaille toujours sur les détails.

"Mon style est de continuer à me battre et à me battre et à me battre", a-t-il dit en riant. "Je n'abandonne pas."

Plongez plus profondément avec notre carte Ventilation: le système de santé mentale de la Californie, a expliqué.

Jocelyn Wiener est un écrivain contributeur CalMatters. Son reportage est rendu possible grâce à une subvention de la California Health Care Foundation.

CalMatters.org est une entreprise médiatique à but non lucratif et non partisane expliquant les politiques et la politique de la Californie.

L’auteur a écrit ceci pour CalMatters, une entreprise de journalisme d’intérêt public qui s’est engagée à expliquer le fonctionnement du Capitole de Californie et pourquoi il est important.

Photo d'en-tête: Le sénateur Jim Beall quitte le Sénat le 4 septembre 2019. Photo d'Anne Wernikoff pour CalMatters